持续性房颤患者华法林抗凝治疗中的医师告知联合护师随访管理模式分析

王春玲 黄文会 杨磊 高美珠 赵志源 赵帅 汪对

白银市第一人民医院，甘肃 白银730900

心房颤动是一种随年龄发病率逐渐增高的心律失常性疾病［1]。研究发现［2]，65 岁以上的老年群体中，心房颤动的患病率为5%～10%。最常见的并发症是卒中、栓塞或各类出血，抗凝治疗是心房颤动治疗中降低其并发症发生风险最常用的治疗方法之一［3]。华法林是目前心房颤动治疗中最常用的抗凝药物，也是能够明确改善心房颤动引发脑卒中的有效药物［4]。但是华法林抗凝药物在临床使用中也出现了一系列诸如抗凝率低，依从性低，抗凝强度低、治疗窗窄、容易引发出血等问题。为此，本研究随访观察了2018 年10月以来我院就诊的持续性房颤同时口服华法林抗凝治疗的120例患者，通过观察持续性房颤患者服用华法林平均剂量、国际标准化比值（INR）首次达标天数、INR 首次达标后监测次数、INR 全程监测频次、华法林剂量调整原因、INR 达标率及出血、缺血性脑卒中等不良反应事件发生率及出血程度等，评价医师告知联合护师随访管理模式对持续性房颤患者服用华法林抗凝达标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10月至2019 年10月我院就诊的持续性房颤并同时口服华法林抗凝治疗的120例患者。随机分为观察组和对照组，各60例。观察组男性22例，女性38例，平均年龄（74.45±10.50）岁，合并高血压48例，糖尿病7例，冠心病3例，肺炎1例，低蛋白血症伴低钾血症1例；对照组男性25例，女性35例，平均年龄（78.58±7.81）岁，合并高血压50例，糖尿病5例，冠心病2例，肺炎2例，低蛋白血症伴低钾血症1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①持续性房颤＞7d；②所有房颤病患者的血栓形成风险（CHADS2-VASc）评分和抗凝治疗出血风险（HAS-BLED）评分均≥2分；③INR 院外监测次数≥3 次者；④患者意识清楚，无精神疾病、交流障碍，愿意接受医师告知联合随访者。排除标准：①严重心、肝、肾等功能不全患者；②血压≥180/110mmHg 的严重高血压患者；③其他原因导致的脑血管事件史；④服用华法林药物过敏者。

1.3 方法

1.3.1 对照组。在服用华法林期间，对照组患者每周监测的INR 数值维持在1.8～3.0，1 次/周，连续两周后将INR 数值的检测调整为1 次/每月。自制宣传册上应该写清楚华法林的服药时间、服药方法、联合用药注意事项、华法林可能引起的不良反应及其不良反应的预防等内容，并建议应该进行定期的门诊随访。随访过程中，每月观察患者的华法林抗凝治疗达标情况，连续随访观察1 年。在随访结束时，有2例发生颅内出血，1例死亡，其余均完成随访。

1.3.2 观察组。在上述常规诊疗基础上采取医师告知联合随访管理干预，由1 名主任医师和1 名主管护师组成观察组，具体措施如下：①主任医师在患者就诊时，采用面对面交谈方式，给患者详细介绍华法林的服药时间、服药方法、联合用药注意事项、华法林可能引起的不良反应及其不良反应的预防等内容；②主管护师收集每位患者的一般资料、记录每位患者的基础病史、常用药物、口服华法林抗凝药的每次用量、每次就诊时的INR 检测结果及下次检测INR 的预约时间，建立患者个人档案，并与主任医师随时调整治疗方案及康复计划。②主管护师通过建立患者的微信群、QQ 群和电话等方式加强与患者之间的联系，并通过微信群、QQ 群定期发送华法林的服药时间、服药方法、联合用药注意事项、华法林可能引起的不良反应及其不良反应的预防等内容，并及时提醒每位患者INR 的复查时间，无应答时电话告知，同时建立在线咨询服务通道；连续随访1 年，在随访期间，全部完成随访，无死亡病例出现。

1.4 观察指标

1.4.1 华法林服用剂量INR 监测情况。在连续随访1年期间，记录两组持续性房颤患者服用华法林的剂量并计算其每周服用华法林的平均剂量、INR 首次达标天数、INR 达标所需监测次数、INR 首次达标后监测次数和INR 全程监测频次等。

1.4.2 服用华法林的INR 值达标率。追踪记录近1 年来每位患者的INR 检测结果，判定其INR 值达标率情况，判定标准如下：达标为INR 值1.8～3.0，抗凝不足为INR 值＜1.8，抗凝过度为INR值＞3.0。

1.4.3 华法林的剂量调整原因。记录连续随访1 年期间观察组和对照组两组持续性房颤患者因INR 过低或过高、出血、缺血性脑卒中、外出等原因调整药物或者停药情况。

1.4.4 服用华法林出现的出血和缺血性脑卒中等不良反应发生。记录连续随访1 年期间观察组和对照组两组患者出现的出血、缺血性卒中等并发症。

1.4.5 服用华法林的出血程度。记录连续随访1 年期间两组患者的出血程度，其判定标准依据参考文献［5-7]，具体方法如下：以皮肤黏膜、牙龈、鼻等部位出血、血尿（镜下或肉眼）及大便隐血（+或++），并通过减少华法林的服用剂量可缓解界定为轻度出血，以血肿或出血（皮下）、血尿（持续性）、大便隐血（+++或++++），并需要住院治疗者界定为中度出血，以脑出血或其他脏器致命性出血需要输血400ml 以上者界定为重度出血。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件分析数据。计量资料以（±s）表示，两组间均数的比较采用两独立样本t 检验；计数资料以率和构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组华法林服用剂量及INR 监测情况比较 与对照组比较，观察组服用华法林的每周平均剂量、INR首次达标天数、INR 首次达标后的监测次数及全程监测频次均降低（P＜0.05）；两组INR 达标所需监测次数及平均INR 值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组持续性房颤患者华法林服用剂量及INR 监测情况（±s）

表1 两组持续性房颤患者华法林服用剂量及INR 监测情况（±s）

组别 n 每周华法林平均剂量（mg）INR 首次达标天数（d）INR 达标所需监测次数（次）INR 首次达标后监测次数（次）INR 全程监测频次（次） 平均INR 值对照组 60 18.96±8.41 8.58±1.93 3.60±0.63 12.33±1.86 20.92±1.88 2.27±0.38观察组 60 12.57±3.33 6.09±1.70 3.54±0.64 10.45±1.97 17.09±2.02 1.99±0.48 t-2.432 -3.293 -1.663 -2.350 -4.685 -1.551 P 0.028 0.003 0.112 0.029 0.000 0.136

2.2 两组随访期间INR 达标情况比较 观察组和对照组患者在服用华法林药物的第1月、第2月、第5月、第8月、第10～12月INR 的达标率上均存在显著性差异（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组华法林剂量调整原因比较 INR值过低、过高、出血、缺血性脑卒中和外出是华法林剂量问题的常见原因。与对照组比较，观察组调整华法林剂量的主要原因是INR 值过高、出血和缺血性脑卒中，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组INR 值过高、出血、缺血性脑卒中发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 两组出血程度比较 与对照组比较，观察组轻度出血和中度出血的发生率均具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

目前，在持续性房颤患者的药物治疗选择上，欧美国家多采用口服华法林来进行治疗，疗效确切。但由于华法林自身的治疗窗狭窄、服药过程中INR 的连续检测、华法林各类出血及缺血性脑卒中等不良反应事件的发生等原因，我国在华法林的临床使用率上仍然较低［8]。另外，在持续性房颤的华法林口服治疗中，主要是由医生在患者就诊时就华法林服药剂量、服药禁忌、服药不良反应及INR 的达标检测方法等给予指导作用，很难做到对连续1 年的追踪治疗与记录。因此，如何在以医师为主导的参与下，发挥护士的主观能动性，提高华法林的临床疗效，降低其不良反应事件的发生率是目前亟待解决的问题。

表2 两组持续性房颤患者随访期间INR 达标情况比较（例）

表3 两组患者华法林剂量调整原因及不良反应比较［例（%）]

表4 两组持续性房颤患者口服华法林出血程度比较［例（%）]

对持续性房颤患者服用华法林抗凝治疗过程中采用医师告知联合护士随访管理模式，以实现对持续性房颤患者全程干预和全方位防治的目的。有相关研究已经表明，医务人员的健康教育、护理干预及电话回访不仅可以明显提高房颤患者华法林抗凝治疗的依从性，还可以显著降低房颤患者在口服华法林的过程中缺血性脑卒中及抗凝治疗导致的各类出血性不良反应事件的发生率［9-10]。也有相关研究发现，我国房颤患者华法林抗凝治疗率仅为2%，并在服用华法林过程中，多数患者没有系统监测INR 或INR 保持在无效的低水平［11]。本研究结果表明，在持续性房颤患者口服华法林抗凝治疗过程中应用医师告知联合护师随访管理模式，有效地提高了华法林INR 检测达标率、降低了口服华法林抗凝治疗过程中的不良反应事件发生率。医师告知联合护师随访管理模式的建立，有效地加强了专业医护人员在抗凝过程中及时的介入干预，提高了病人抗凝治疗的依从性及治疗效果。