113例登革热患者的中医证治分析

汤宛莹， 王进忠， 郭权来， 俞骄丽， 高业勤， 覃小兰

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

登革热是由伊蚊传播的登革病毒侵犯人体引起的常见急性传染病[1]。它是世界上分布最广、发病人数最多的虫媒传染病之一，其发病率和死亡率仅次于疟疾，已成为全球性的严重公共卫生问题和重大疾病负担[2-3]。登革热为自限性疾病，目前缺乏针对性的药物和疫苗，主要采取对症支持治疗[4]。2019年我院基于六经辨证理论，形成“辨六经病位，析正邪水火，察胃气胃津，遵病传病解”的临床诊疗思路，结合广州地区登革热患者的中医证候特点，利用经方辨证治疗，发现经方在缩短退热时间、缩短病程等方面显示出一定的优势。为进一步了解广州地区登革热患者中医证候特点及六经辨证理论的应用情况，本研究对广东省中医院芳村医院2019 年收治的113 例登革热患者的病例资料进行回顾性分析，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组采用回顾性研究方法，收集2019 年7～10 月在广东省中医院芳村医院明确诊断为登革热患者的病例资料，共113例。按照是否使用经方中药汤剂治疗，分为中药组76 例和西药常规组37例。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2008年原卫生部颁布的《登革热防治手册》[5]，并结合国家卫计委颁布的《登革热诊疗指南（2014年第2版）》[6]。

1.2.2 中医辨证分型标准 中医辨证标准根据中医六经辨证理论，结合2019 年度地区性登革热发病特点，经医院专家组论证，确定6种证型，分别是：（1）太阳证：症见发热或不发热，恶风或恶寒，无汗或微汗出，头痛，身骨疼痛，舌淡，苔白，脉浮。（2）少阳证：症见寒热往来，口苦，咽干，纳少或纳呆，或呕逆，或胁痛，舌淡或舌红，苔白，脉弦。（3）阳明证：症见发热或身恶热，易汗出，汗后恶风寒，烦渴喜饮，小便短赤，腹胀或腹痛，可见皮肤潮红或红疹，大便秘结，舌红苔黄，脉浮数或脉弦。（4）太阳阳明证：症见发热，不恶寒或微恶风寒，周身酸痛，易汗出，口渴喜饮，小便热，舌红，苔白或苔黄，脉弦。（5）少阳阳明证：症见发热或寒热往来，口干口苦，喜冷饮，纳呆，眼睑淡白，恶心欲呕或呕吐酸水痰涎，皮肤潮红或红疹，大便不爽，舌红苔黄，脉弦或脉数。（6）太阴证：发热或不发热，无恶寒，微渴或不渴，纳呆，大便溏烂，或伴腹胀或腹痛，舌淡苔白，脉细数。

1.3纳入标准①符合登革热的西医诊断标准；②在发热开始的72 h 内就诊；③病例资料齐全；④既往无严重肝肾功能障碍及血液病的病例。

1.4排除标准①患者基础状态较差，存在多脏器功能障碍的病例；②合并有其他原因所引起的发热病例。

1.5资料收集设计病例资料调查表，收集符合标准的病例，记录其症状、体征、实验室检测指标、中医辨证分型、中药处方等临床资料，以及中药组与西药常规组治疗3 d后症状、体征及实验室监测指标[白细胞计数（WBC）和血小板计数（PLT）]情况。

1.6治疗方法

1.6.1 西药常规组 给予常规西药治疗，包括：退热（体温≥38.5 ℃时可用对乙酰氨基酚退热）和补液支持治疗（0.9%氯化钠250 mL + 维生素C 2 g静脉滴注）。合并用药：若患者WBC ≤2.0×109/L时使用升白药物。

1.6.2 中药组 在西药常规组的基础上辨证给予经方治疗。辨证处方如下：①病在太阳，以发汗解表为主，代表方剂有麻黄汤、桂枝汤等；②病在太阳阳明，需在麻黄汤基础上照顾里热，表里同治，代表方剂有千金阴旦解肌汤、百合前胡汤等；③病在阳明，以清热顾护津液为主，代表方剂有石膏四物解肌汤、白虎汤、千金当归柴胡汤等；④病在少阳，以和解少阳为主，代表方剂有小柴胡汤；⑤病在少阳阳明，代表方有栀子豉汤、千金百痛壮热汤等；⑥病在少阴，以和胃为主，代表方有甘草泻心汤、黄芩加半夏生姜汤等。每天1剂，常规煎取300 mL，分2次温服。

1.7统计方法使用SPSS 24.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示，组间比较使用t检验或秩和检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的一般情况和中医证候分布特点表1和表2 结果显示：中药组和西药常规组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。2 组患者的发热、周身疼痛、头痛、皮疹瘙痒、纳呆/纳差、腹胀腹痛、口干口苦、腹泻、恶心呕吐、舌象和脉象等各项中医证候分布情况比较，差异也均无统计学意义（P＞0.05）。其中绝大部分患者以发热（96.46%）、头痛（95.58%）为主要临床表现，发热一般以高热为主，最高体温可达39.8 ℃，持续3～7 d 不等，头痛以前额及眉棱骨处胀痛为主；88.50%的患者伴有周身疼痛，以肩背部与双髋部为甚；61.95%的患者出现皮疹，且以红色针尖样丘疹多见，并多伴有瘙痒；此外，约有40%～80%的患者伴有纳差/纳呆、腹泻、恶心呕吐等胃肠功能紊乱的症状。

表1 2组登革热患者的一般情况Table 1 General data of the dengue fever patients in the two groups （x±s）

表2 2组登革热患者的中医证候分布情况Table 2 TCM syndromes of the dengue fever patients in the two groups [n/例（p/%）]

2.2 2组患者六经辨证的中医证型分布特点表3结果显示：113例登革热患者六经辨证的中医证型分布频次由多至少依次为：少阳阳明证、少阳证、太阳阳明证、阳明证、太阴证、太阳证。2组患者的中医证型分布特点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2. 3 2组患者退热西药使用情况及退热时间比较表4 结果显示：本研究共有发热患者109例。经治疗后，2 组患者的退热西药使用情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但中药组的退热时间明显短于西药常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 2组患者治疗前后WBC和PLT水平比较表5结果显示：治疗前，2 组患者WBC、PLT 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，2 组患者WBC 水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而2 组治疗后PLT 水平均无明显改变，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后组间比较，2组患者的WBC和PLT水平均无统计学差异（P＞0.05）。

2.5 2组患者使用升白药物情况比较表6结果显示：中药组与西药常规组患者使用升白药物的比例分别为35.5%（27/76）和29.7%（11/37），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组登革热患者六经辨证的中医证型分布特点Table 3 Six-meridian syndrome types of the dengue fever patients in the two groups [n/例（p/%）]

表4 2组登革热患者退热西药使用情况及退热时间比较

Table 4 Comparison of the medication of antipyretic medicine and antipyretic time in the dengue fever patients of the two groups （x±s）

①P＜0.05，与西药常规组比较

表5 2组登革热患者治疗前后WBC和PLT水平比较Table 5 Comparison of the WBC and PLT count of the dengue fever patients in the two groups before and after treatment [x±s，n/（×109·L-1）]

表6 2组登革热患者使用升白药物情况比较Table 6 Comparison of the medication of leukocytopoiesis-promoting drugs for the dengue fever patients in the two groups [n/例（p/%）]

3 讨论

登革热主要发生于夏秋季，多流行于我国华北以南，现已成为严重的公共卫生问题[7]。中医古籍中虽未记载登革热病名，但根据其发病特点与临床表现，可将其归属于中医学“瘟疫”范畴[8]。多数医家认为本病以湿热见长，且大多从温病卫气营血理论论治，而我院结合伤寒六经辨证，采用经方治疗，取得较好疗效。

六经辨证来源于《伤寒论》，其综合了阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证，为最早揭示疾病传变规律的辨证方法[9]。经方是历代医家辨治疾病并取得显著疗效的重要方剂。根据六经辨证理论，对津液、荣卫、三焦发生病理变化形成的病位、病性、病态等病机进行高度概括，融汇贯通，这是灵活使用经方的核心[10]。从本研究可以看出，此次登革热以发热、头痛、周身疼痛为主要临床表现，伴随症状以口干口苦、纳呆/纳差、苔腻、脉弦等多见；少阳阳明证、太阳阳明证和少阳证为较常见的3个证型，病机上存在虚实夹杂，水火互兼，表里合病的状态。从六经辨证角度分析，登革热多数初起从太阳或少阳直入，卫气奋起抗邪，经气不利，营卫失调而发病。因此，大部分患者初起即见发热、身痛等太阳经证或寒热往来等少阳经证，但传变迅速，或邪入阳明，或侵袭太阴，结合临床，若出现烦渴、大便秘结等症状，可知邪入阳明；若出现腹泻、恶心呕吐等症状，可知邪犯太阴。值得注意的是，相同的症状也可见于不同归经，出现两经或多经同时为病，最后表现出复杂的证候，但其传变仍离不开六经辨证规律。在临床诊疗中需做到仲景所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[11]。

登革热最主要的临床表现为发热，其特点是发热持续不退且易反复。在本研究中，几乎所有患者均以发热为初始症状，并伴有不同程度的肢体酸重疼痛，这提示外邪入侵肌肤腠理，邪气困束在表或卫阳，胃津凝滞在表，太阳枢机不利；若恶寒明显，发热较轻，且出现咳嗽咯痰、鼻塞流涕等水饮增多的证候，选择麻黄汤、桂枝汤祛邪发表，润降温煦津液。若里热明显，恶寒较轻，表明表之寒邪未解透，但里之火热已盛，致使太阳阳明合病，此时若单纯使用麻黄汤、桂枝汤攻表，易加重里热或热势反复，故需表里双解；当火热极盛灼伤津血，出现眼睑淡白、女性月经量少、面色萎黄，选用千金阴旦解肌汤，方中黄芩清火热，白芍、甘草、大枣养津血，尤适用于妇人的太阳阳明发热；当患者本身即津亏液少，太阳的寒饮不解和阳明的轻微实热同时存在，整体以虚热为主，出现口干咽燥、或痰粘难咯，选用百合前胡汤，方中既有百合、麦冬养阴和胃、和养津液，又有麻黄、前胡解表祛邪。若里热明显，无恶风恶寒等表证，表明外邪已侵入阳明，实热较轻者选用石膏四物解肌汤，实热重伴胃津虚者选用白虎汤或白虎加人参汤，当里热燔灼，兼有躁烦满实、大便难的腑实证者，则需加入大黄、黄芩等药清热攻下，方选千金当归柴胡汤。若出现寒热往来、口干口苦、纳差纳呆等下焦饮逆的表现，则表明表邪在少阳病层面，宜选用小柴胡汤和解少阳。若在少阳经病变基础上出现烦渴等阳明火热攻冲明显而津血不足的表现者，可用栀子、淡豆豉配伍，方选千金百痛壮热方。

目前，登革热暂无标准化中医辨证分型与治疗规范。本研究根据六经辨证，推断病情的严重程度及发展趋势，活用经方治疗。在对WBC、PLT等实验室指标无影响前提下，往往能兼顾疾病本身复杂多变的特点，通过缩短患者退热时间、缓解患者不适感而起效。但由于本研究为回顾性研究，且所纳入病例数相对较少，合并用药的情况也较复杂，因此，其研究结果存在一定局限性，故确切的结论尚需要更为严谨的随机对照研究加以验证。