连续腰丛阻滞用于老年全髋关节置换术后镇痛的临床效果

陈洪文，秦志均，赵石蓉，王宏

（雅安市中医医院 1.麻醉科，2.骨科，四川 雅安 625000）

髋关节置换术因手术切口长、部位较深，对患者具有较大的创伤性，加上术后往往需要尽早进行功能锻炼。因此，完善的术后镇痛对这类患者意义重大；且对老年患者群体而言，由于其自身机体功能的减弱，在进行髋关节置换术时，因大面积手术创伤和出血，更易引发术中并发症[1]。因此除良好的手术麻醉外，有效的术后镇痛也十分重要。本文对全髋关节置换术后的老年患者进行研究，探讨连续腰丛阻滞用于这类患者术后镇痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2017年11月雅安市中医医院收治的48 例全髋关节置换术后的老年患者，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组24 例。对照组采用静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia,PCIA），研究组采用连续腰丛阻滞镇痛[2]。对照组男性11 例，女性13 例；年龄60 ～82 岁，平均（63.2±4.2）岁。研究组男性14 例，女性10 例；年龄62 ～81 岁，平均（64.2±5.7）岁。纳入标准： ①年 龄≥60 岁；②无椎管内麻醉（鞘内伴有吗啡）、全身麻醉禁忌证；③无语言交流障碍，有较好的理解能力；④积极配合医院治疗；⑤无神经系统疾病；⑥无 骨质疏松；⑦自愿参与本研究并同意随访[3]。排除标准： ①有精神病史、风湿、类风湿性关节炎病史； ②心、肝、肾、肺等功能异常；③1 个月内有感染病史；④理解能力存在严重障碍或依从性差；⑤因其他原因出现中断治疗视为无效[4]。本研究通过医院伦理委员会批准。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组术前对患者行椎管内麻醉，患者取侧卧位，穿刺成功后送入麻醉针，麻醉针内含无防腐剂的吗啡，手术结束前30 min 停止对患者进行注药。术后采用PCIA 镇痛。PCIA 镇痛药剂量共100 ml，其中芬太尼10μg/ml，曲马多8 mg/ml，氟哌利多50μg/ml。 首次负荷剂量2 ml，维持量1 ml/h，锁定时间11 min[5]。当患者不能耐受疼痛时，按压PCA 泵，1.8 ml/次[6]。

1.2.2 研究组连续腰丛阻滞镇痛，术前麻醉方法同对照组。术中患者取侧卧位，采用神经刺激仪对连续腰丛或者股神经阻滞进行定位；然后采用神经刺激仪和10 mm 长针对患者进行连续腰丛阻滞镇痛，垂直进针，进针后触及第4 腰椎横突后再继续进针2 cm，调整针尖方向，电流选用1 mA[7]，对患者的股四头肌进行诱导，直到出现其收缩伴髌骨跳动，再将电流调整至0.5 mA，若此时股四头肌还有反应，则将针头偏向尾侧置管。如若长针穿刺过程中＞8 cm 仍然遇到骨质，则可改变穿刺方向继续进行穿刺[8]。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果通过Harris 髋关节功能评分量表[9]评价患者治疗前后的关节功能情况，满分为100 分： ≥90 分为优；70 ～89 分为良；＜70 分为差。

1.3.2 不良反应发生率不良反应发生情况包括恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒及头晕。不良反应发生率=不良反应例数/总例数×100%[10]。

1.3.3 膝关节临床表现和功能采用美国膝关节协会评分（American knee society knee score,AKS）[11]对患者治疗前后膝关节的临床表现和功能进行评估，临床表现包括疼痛、活动度和稳定性。功能评分主要为行走能力和上下楼梯。满分为100 分： ＜60 分为差；60 ～69 分为中；70 ～84 分为良；85 ～100 分为优。分别于术前及术后3、6 和12 个月进行随访并记录。

1.3.4 疼痛度采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）进行疼痛评估： ①0 分为无痛；②＜3 分 为有轻微疼痛，但患者能够忍受；③4 ～6 分为患者疼痛，但在患者承受范围内，影响睡眠质量；④7 ～10 分为患者疼痛强烈，难以忍受[12]。分别于术前及术后1、3 和6 个月进行随访并记录。

1.3.5 髋关节活动度主要检测患者髋关节括屈曲、外展、内收及外旋4 个指标。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

研究组与对照组治疗后髋关节功能Harris 评分优、良及差等级比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组优、良等级高于对照组。两组髋关节功能Harris 评分优良率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组高于对照组。见表1。

表1 两组治疗效果比较 （n =24）

2.2 两组不良反应发生率比较

研究组与对照组不良反应发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=5.400，P=0.020），研究组低于对照组。见表2。

表2 两组不良反应发生率比较 （n =24）

2.3 两组治疗前后AKS 评分比较

研究组与对照组术前及术后3、6 和12 个月的AKS 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果： ①不同时间点AKS 评分有差别（F=15.842，P=0.000）；②两组AKS评分有差别（F=6.124，P=0.025），研究组术后3、6 和12 个月 的AKS 评分较对照组高；③两组AKS 评分变化趋势有差别（F=15.024，P=0.000）。见表3。

2.4 两组治疗前后VAS 评分比较

研究组与对照组术前及术后1、3 和6 个月VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果： ①不 同时间点VAS 评分有差别（F=16.324，P=0.000）；②两组VAS 评分有差别（F=8.412，P=0.018），研究组术后1、3 和6 个月的VAS 评分较对照组低；③两组VAS 评分变化趋势有差别（F=16.482，P=0.000）。见表4。

2.5 两组髋关节活动度比较

研究组与对照组髋关节屈曲、外展、内收及外旋活动度比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组优于对照组。见表5。

表3 两组治疗前后AKS 评分比较 （n =24，±s）

表3 两组治疗前后AKS 评分比较 （n =24，±s）

注： ①与术前比较，P ＜0.05；②与术后3个月比较，P ＜0.05；③与术后6个月比较，P ＜0.05。

组别 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月对照组 48.6±10.1 55.3±4.3① 64.2±3.5①② 78.3±6.1①②③研究组 47.5±9.2 60.2±5.4① 77.5±6.2①② 92.2±7.5①②③

表4 两组治疗前后VAS 评分比较 （n =24，±s）

注： ①与术前比较，P ＜0.05；②与术后1个月比较，P ＜0.05；③与术后3 个月比较，P ＜0.05。

组别 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月研究组 7.1±1.5 4.3±1.4① 1.1±0.3①② 0.6±0.2①②③对照组 7.0±1.3 6.0±1.2① 5.6±0.5① 4.8±0.8①③

表5 两组髋关节活动度比较 [n =24，（°），±s]

表5 两组髋关节活动度比较 [n =24，（°），±s]

组别 屈曲 外展 内收 外旋对照组 90.6±15.9 15.4±13.0 17.2±9.6 21.1±9.6研究组 120.7±11.1 35.9±4.2 31.2±3.6 41.6±2.3 t 值 7.604 7.351 6.689 10.173 P 值 0.000 0.000 0.000 0.0000

3 讨论

髋关节疾病属于骨科疾病，随着人口老龄化、老年人骨质疏松等原因，近年来该病的发病率不断上升，其临床症状主要为局部疼痛、下肢畸形及髋关节前后脱位，严重时可出现盆腔内大出血、骨盆环断裂及神经损伤等，对老年人的正常生活造成了巨大威胁[13]。所以一经确诊，应当及时治疗，对于症状较轻的患者可以进行保守治疗，防止移位，避免股骨头脱出；对于症状严重的患者，需要在骨折后3 ～10 d 内行髋关节置换手术，使关节功能恢复正常，形成复位。虽然手术治疗效果良好，临床价值较高，但是手术后会出现强烈的疼痛，通常会对患者的精神和心理造成影响，尤其是老年患者，因其身体机能变弱等原因，对疼痛往往较难承受；此外，由于疼痛导致患者在术后不敢锻炼，容易出现肺血栓、静脉血栓及关节强度变硬等并发症。因此，有效的术后镇痛至关重要[14]。

本研究结果显示，研究组治疗后髋关节功能Harris 评分优良率显著高于对照组，而不良反应率明显低于对照组。提示连续腰丛阻滞麻醉方法可以有效地提高髋关节置换术的临床疗效，且更为安全，这与左晓琳等[15]研究结果一致。两组术后疼痛情况均较术前明显好转，且采用连续腰丛阻滞的研究组术后各时间点的疼痛度明显低于对照组。提示与PICIA 镇痛相比，连续腰丛阻滞麻醉的镇痛效果更加显著、持久和有效。其显著的镇痛效果主要是因为连续腰丛神经阻滞了髋关节所支配的手术区域；同时椎管内麻醉阻断了神经传递，从而有效地抑制患者的疼痛，使疼痛感大大降低[16]。两组治疗前AKS 评分无明显区别，而两组治疗后评分均显著提高且研究组不同时间点AKS评分显著高于对照组，表明连续腰丛阻滞用于老年全髋关节置换术后镇痛的临床效果较好，可以显著提高患者的行动能力。这可能是因为连续腰丛神经阻滞可以降低老年患者对手术创伤的内分泌效应，血流动力学更稳定，从而达到满意的镇痛效果。由于患者的疼痛感降低，有利于患者进行早期功能锻炼，因此可进一步改善患者术后的髋关节功能。本研究结果还显示，研究组屈曲、外展、内收及外旋活动度明显优于对照组，也证实了这一点。

在实际临床中，对于全髋关节置换术患者而言，除了要根据患者实际情况选择合适的镇痛方式外，还需要注意要小心开展术后各种活动，尽量保持外展、轻度屈曲位、外旋等。患者睡觉时尽量将梯形枕头夹在双下肢之间，最好固定3 ～6 个月。患者术后24 h内禁止服用或注射抗生药物；术后镇痛完毕后，医护人员要及时记录患者的各项身体指标，时刻观察患者的生命体征。本研究存一些局限性，如研究样本量较少，随访时间较短，观察指标有限等。因此后期需要继续开展大样本、多中心的相关研究，以进一步证实连续腰丛阻滞对于老年全髋关节置换术后镇痛的临床效果。

综上所述，连续腰丛阻滞用于老年全髋关节置换术后镇痛效果良好，临床价值较高，值得临床推广。