妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数对宫内胎儿缺氧、胎儿生长受限的预测价值

马 超，汪 韬，肖 杨

妊娠期高血压的发病原因和发病机制现尚未明确，属于妊娠期特有并发症，对孕妇和胎儿的健康安全构成一定威胁，是导致妊娠不良结局的主要原因之一[1-2]。妊娠期高血压孕妇严重并发症为心功能衰竭、肾功能衰竭、脑血管疾病等，临床主要采取对症治疗控制血压，必要时终止妊娠[3-4]。胎儿生长受限指在各种不利因素影响下，胎儿生长发育受到限制，临床表现为胎盘绒毛血管分支减少，胎盘内血流阻力不断增加[5-6]。若出现胎盘循环障碍可导致胎儿在发育过程中出现缺血、缺氧症状，不仅影响孕妇身体功能，也易导致胎儿宫内缺氧、新生儿窒息等不良妊娠结局的发生[7-8]。胎心监护对胎儿宫内情况有一定诊断价值，随着超声技术的进步和发展，脐血流检测也逐渐应用于产前检查[9]。本研究探讨妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数对宫内胎儿缺氧、胎儿生长受限的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月—2019年1月我院收治的符合纳入及排除标准的132例妊娠期高血压。纳入标准：①符合《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》[10]中相关诊断标准；②经超声检查均为单胎妊娠。排除标准：①合并胎盘早剥、胎膜早破、前置胎盘等其他产科并发症；②超声检查发现胎儿畸形；③合并糖尿病或肝肾功能障碍。根据脐血流收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)将132例妊娠期高血压分为对照组(S/D<3)84例和观察组(S/D≥3)48例。对照组年龄21～36(28.95±6.02)岁；孕周28～37(35.01±3.20)周；初产妇74例，经产妇10例。观察组年龄20～36(28.12±5.57)岁；孕周29～37(35.87±3.12)周；初产妇41例，经产妇7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和(或)其家属对本研究知情同意且签署知情同意书。

1.2检查方法

1.2.1脐血流检测：两组均在孕晚期(28～36周)进行脐血流检测，利用GE Voluson730型四维彩色超声仪，探头频率设置为3.5 MHz，嘱孕妇排空膀胱，取平卧位，用产科四步手法检查胎儿胎位，并将探头置于腹部检查胎儿各个器官发育情况，同时在胎儿腹侧探寻脐动脉血流声像图，出现典型且稳定的波形时将波形冻结，选取5个以上峰谷相同频谱图，记录脐血流S/D、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，连续测量3次取平均值。

1.2.2胎心监护：两组均使用广州三瑞公司生产的SRF618B5型胎心监护仪进行胎心监护，嘱孕妇半卧位，行30 min无激惹试验(NST)，若出现异常则时间延长至40 min。

1.3观察指标 比较对照组与观察组孕妇及胎儿预后情况，并根据宫内胎儿是否缺氧将妊娠期高血压132例分为宫内胎儿缺氧组与宫内胎儿正常组，依据胎儿生长是否受限将妊娠期高血压132例分为胎儿生长受限组与胎儿生长正常组，观察比较宫内胎儿缺氧组与宫内胎儿正常组及胎儿生长受限组与胎儿生长正常组的脐血流不同参数(S/D、PI、RI)，分析妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数对宫内胎儿缺氧、胎儿生长受限的预测价值以及与胎儿不良预后的相关性。胎儿预后情况：①宫内胎儿缺氧[11]：a.胎心率<120/min或>160/min；b.有变异减速、晚期减速，胎心监护缩宫素激惹试验或宫缩应激试验异常；c.出现酸中毒，即胎儿头皮血气分析显示，pH<7.20，动脉血氧分压<10 mmHg，动脉血二氧化碳分压>60 mmHg；d.新生儿出生后1 min Apgar评分≤7分。符合上述任意一项即为宫内胎儿缺氧。②胎儿生长受限[11]：a.经3周连续测量，孕妇宫高和腹围均<第10百分位数；b.经B超检测，胎儿腹围和头围比值均值<第10百分位数；c.经测量，胎儿双顶径、股骨长均值<2个标准差。符合上述任意一项即为胎儿生长受限。③新生儿窒息[11]：产后1～5 min新生儿Apgar评分≤7分。④胎心监护诊断标准：NST反应型为胎心基线120～160/min，细变异振幅每分钟>6次或20 min胎动≥3次，同时伴有胎心加速、振幅每分钟≥15/min、持续时间≥15 s；NST无反应型为胎心监测40 min无胎动或胎动时无胎心率加速反应，伴胎心基线长变异消失。NST无反应型说明胎心监护异常。若出现宫内胎儿缺氧、胎儿生长受限、新生儿窒息的任意一种情况均视为胎儿不良预后。

2 结果

2.1对照组与观察组孕妇及胎儿预后情况比较 与观察组比较，对照组宫内胎儿缺氧、胎儿生长受限、新生儿窒息、剖宫产和NST无反应型发生率降低，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。观察组发现脐血流异常的时间为孕30～36周，发现异常至胎儿分娩时间为22～48(36.11±7.05)d。

表1 不同脐血流收缩期峰值流速/舒张末期流速妊娠期高血压两组孕妇及胎儿预后情况比较[例(%)]

2.2宫内胎儿是否缺氧妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数比较 与宫内胎儿正常组比较，宫内胎儿缺氧组脐血流S/D、PI、RI升高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 宫内胎儿是否缺氧妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数比较

2.3胎儿生长是否受限妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数比较 与胎儿生长正常组比较，胎儿生长受限组脐血流S/D、PI、RI升高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 胎儿生长是否受限妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数比较

2.4妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数对宫内胎儿缺氧的预测价值 ROC曲线分析显示，妊娠期高血压孕妇脐血流S/D预测宫内胎儿缺氧的曲线下面积(AUC)及灵敏度最高，RI预测宫内胎儿缺氧的特异度最高，见表4、图1。

2.5妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数对胎儿生长受限的预测价值 ROC曲线分析显示，妊娠期高血压孕妇脐血流S/D预测胎儿生长受限的AUC及特异度最高，PI预测胎儿生长受限的灵敏度最高，见表5、图2。

表4 妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数对宫内胎儿缺氧的预测价值

图1 妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数对宫内胎儿缺氧预测价值的ROC曲线

2.6妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数与胎儿不良预后的相关性 以是否出现胎儿不良预后为因变量，以脐血流参数为自变量进行多因素Logistics回归分析，结果显示，S/D>2.71、PI>1.03、RI>0.72为妊娠期高血压孕妇胎儿不良预后相关因素(P<0.01)，见表6。

表5 妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数对胎儿生长受限的预测价值

图2 妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数对胎儿生长受限预测价值的ROC曲线

3 讨论

妊娠期高血压是致母婴不良结局的主要原因之一，病理特征为全身小动脉痉挛、血管渗透性增加，血浆渗出导致血液高凝状态，加上子宫肌层与蜕膜处血管出现动脉粥样硬化减少了有效交换面积，造成胎儿-胎盘循环障碍，严重影响胎儿正常发育[12-14]。母亲和胎儿之间血液循环障碍表现为血流动力学参数改变，故临床可通过血流相关参数检测来反映宫内胎儿发育情况，以便提前进行干预，改善妊娠结局。

超声检测胎儿脐血流是一种无创、可重复的检查，在产前检查中应用较为广泛，可反映脐血流动力学相关情况和胎儿-胎盘循环阻力特征，明显提高了胎儿宫内异常的检出率，也为宫内胎儿发育情况提供了客观指标[15-16]。正常妊娠状态下，胎盘随着孕周增加而逐渐成熟，绒毛血管增粗、增多，胎盘血管阻力下降，脐血流S/D随之降低，血流量则增多以保障胎儿正常发育的血液供应[17-18]。妊娠期高血压孕妇随着病情进展，其胎盘绒毛血管结构发生变化，加之小动脉数量减少、动脉硬化、纤维物质沉积等减少了胎儿-胎盘血液循环量，妨碍宫内胎儿发育，增加阻力负荷，影响脐动脉舒张期峰值流速，使得脐血流S/D显著升高[19-20]。本研究依据脐血流S/D对妊娠期高血压孕妇进行分组，发现对照组宫内胎儿缺氧、胎儿生长受限、新生儿窒息、剖宫产及NST无反应型发生率均低于观察组。

表6 妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数与胎儿不良预后的多因素Logistics回归分析

脐血流S/D异常增高提示胎儿可能出现缺氧或生长受限，需尽早干预[21]。此外，脐血流的PI、RI也是评估胎儿-胎盘循环和宫内胎儿发育情况的有效指标[22]。本文宫内胎儿缺氧组脐血流S/D、PI、RI均高于宫内胎儿正常组，表明脐血流参数对预测胎儿不良预后有一定价值，与瓦增成和杜婷[23]的报道基本一致。脐血流S/D、PI、RI越高，说明血管阻力越大，血流量越少，宫内缺氧越严重，可对胎儿发育和健康造成不良影响。ROC曲线分析结果显示，脐血流S/D、PI、RI预测宫内胎儿缺氧的AUC分别为0.888、0.817、0.842，灵敏度分别为94.87%、84.62%、71.79%，表明脐血流不同参数对宫内胎儿缺氧准确判断性较高。本研究也发现，胎儿生长受限组脐血流S/D、PI、RI均高于胎儿生长正常组，脐血流S/D、PI、RI预测胎儿生长受限的AUC分别为0.882、0.803、0.844，灵敏度分别为63.89%、83.33%、75.00%，说明脐血流不同参数对胎儿生长受限也有较高的预测价值。谢聪等[24]研究发现，脐血流S/D与胎儿生长受限有关，亦与脐动脉阻力增加时血液浓缩有关。

为进一步探讨妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数与胎儿不良预后的相关性，本研究采取多因素Logistics回归分析，结果显示，脐血流S/D>2.71、PI>1.03、RI>0.72均为妊娠期高血压孕妇胎儿不良预后的相关因素。妊娠期高血压是孕期高危因素之一，孕妇应定期体检，若超声检查发现脐血流参数异常应检查是否存在其他合并症，积极进行干预和治疗以改善胎盘循环，尽可能延长孕周，预后不佳者则酌情考虑终止妊娠[25]。

总之，综合监测妊娠期高血压孕妇脐血流不同参数可对胎儿宫内情况进行良好评估，可作为预测宫内胎儿缺氧、胎儿生长受限等不良预后临床指标。此外，临床应重视妊娠期高血压孕妇检查结果，发现高危因素尽早干预，重者可终止妊娠以改善胎儿预后。