腺苷蛋氨酸联合糖皮质激素治疗胆汁淤积性肝病的临床效果及对血清Nrf2、Ho-1水平的影响

李艳红，雷小林，张乙川，杨茂辉

胆汁淤积性肝病(cholestatic liver disease， CLD)是各种原因引起胆汁形成、分泌和排泄异常，不能主动经胆管排至肠腔，在肝脏内淤积，反流入血，进而导致一系列器质性损伤、代谢及功能紊乱的肝脏疾病[1]。肝脏长期胆汁淤积可造成血清胆红素持续升高，肝细胞氧自由基生成，进一步加重肝损伤程度，导致肝纤维化、肝硬化和肝衰竭等严重不良后果，给患者生命安全造成巨大威胁[2]。保肝治疗是临床治疗CLD常用手段，但治疗效果欠佳，部分患者在长时间服药后临床症状仍未得到改善[3]。腺苷蛋氨酸是一种生理活性成分，存在于人体所有组织及体液中，具有抗氧化、抗肝纤维化及延缓肝病进程的作用[4]。糖皮质激素(glucocorticoid， GCS)是肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，通过抑制T淋巴细胞功能防止肝脏进一步受损，能最大程度改善CLD患者的肝功能[5]。本研究分析腺苷蛋氨酸联合GCS治疗CLD的临床效果及安全性，旨在为临床治疗CLD提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年10月—2018年10月我院收治的94例CLD，根据治疗方法的不同，分为对照组与观察组，每组各47例。对照组男32例，女15例；年龄24～75(41.23±3.27)岁；原发疾病为慢性乙型肝硬化15例，药物性肝损害12例，酒精性肝硬化10例，自身免疫性肝病4例，肝癌、胆管癌各3例。观察组男34例，女13例；年龄23～76(41.75±3.66)岁；原发疾病为慢性乙型肝硬化16例，药物性肝损害10例，酒精性肝硬化9例，自身免疫性肝病5例，胆管癌4例，肝癌3例。两组性别、年龄、原发疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和(或)其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合CLD相关诊断标准[6]；②经肝穿刺病理检查确诊为CLD；③首次发病且病程未超过2周。排除标准：①合并急慢性肝炎、急慢性胆囊炎等肝胆疾病者；②出现急慢性肾炎或胰腺炎者；③合并骨质疏松症、原发或继发性骨病者；④出现脓毒血症、休克、昏迷及其他急危重症者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.3治疗方法 两组均对原发疾病进行相应处理，在此基础上，对照组接受常规保肝治疗，即予以100 mg维生素B6(广东恒健制药有限公司，国药准字H44020622)、600 mg还原型谷胱甘肽(上海复旦复华药业有限公司，国药准字H20031265)、1000 mg腺苷蛋氨酸(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20133197)及200 mg肌酐(江西华太药业有限公司，国药准字H20051946)静脉滴注，每日1次。在对照组治疗的基础上，观察组将200 mg氢化可的松(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31021270)加入250 ml 5%葡萄糖注射液中进行静脉滴注，每日1次，7 d后改为晨起顿服泼尼松(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020771)30 mg，并根据医嘱逐渐减量。两组均连续治疗4周。

1.4观察指标 ①评估治疗后临床效果[7]，a.显效：临床症状得到显著改善或消失，各项肝功能指标恢复正常；b.有效：临床症状有所好转，肝功能指标降低>50%；c.无效：临床症状未得到明显改善，肝功能指标下降不明显，病情未好转甚至加重。总有效=显效+有效。②记录治疗前后临床症状变化情况，包括疲乏(疲乏评定量表评分[8]≥4分)、皮肤瘙痒(瘙痒数字评分[9]>0分)、消化道症状(恶心、呕吐、厌食等)及皮肤黄染(皮肤呈黄色，色晦暗)。③检测治疗前后肝功能相关指标变化情况，即清晨采集空腹静脉血3 ml，离心后取上清液，采用迈瑞BS-300生化分析仪，利用酶联免疫吸附试验法检测血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase， ALT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、γ-谷氨酰转移酶(γ-glucosyltransferase， γ-GT)、总胆红素(total bilirubin， TBil)、总胆汁酸(total bile acid， TBA)及血红素氧合酶-1(heme oxygenase-1， Ho-1)水平。④检测治疗前后血清核因子E2相关因子2(nuclear factor erythroid-2-related factor 2， Nrf2)水平，利用RNA提取试剂盒(赛默飞世尔科技公司)分离RNA，采用两步法将RNA反转录成cDNA，进行荧光定量PCR检测，根据反应曲线计算血清Nrf2水平。⑤观察治疗过程中不良反应发生情况。

2 结果

2.1临床治疗效果比较 观察组治疗后总有效率明显高于对照组，比较差异有统计学意义(χ2=4.374，P=0.036)。见表1。

表1 采用不同治疗方法的胆汁淤积性肝病两组治疗后临床效果比较[例(%)]

2.2临床症状变化情况比较 两组治疗前疲乏、皮肤瘙痒、消化道症状、皮肤黄染的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组治疗后比较，观察组治疗后疲乏、皮肤瘙痒、消化道症状、皮肤黄染的发生率明显下降，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；与本组治疗前比较，两组治疗后疲乏、皮肤瘙痒、消化道症状、皮肤黄染的发生率降低，差异有统计学意义(对照组：χ2=41.192、P<0.001，χ2=41.571、P<0.001，χ2=52.508、P<0.001，χ2=53.683，P<0.001；观察组：χ2=58.680、P<0.001，χ2=68.364、P<0.001，χ2=72.054、P<0.001，χ2=75.098，P<0.001)。见表2。

2.3肝功能相关指标比较 两组治疗前血清ALT、ALP、γ-GT、TBil、TBA及Ho-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组治疗后比较，观察组治疗后血清ALT、ALP、γ-GT、TBil及TBA水平下降，血清Ho-1水平升高，差异有统计学意义(P<0.01)；与治疗前比较，两组治疗后血清ALT、ALP、γ-GT、TBil及TBA水平降低，Ho-1水平升高，差异有统计学意义(对照组：t=26.856、P<0.001，t=9.320、P<0.001，t=33.324、P<0.001，t=23.470、P<0.001，t=30.635、P<0.001，t=2.227、P=0.028；观察组：t=30.842、P<0.001，t=23.958、P<0.001，t=49.799、P<0.001，t=39.989、P<0.001，t=47.641、P<0.001，t=7.837、P<0.001)。见表3。

表2 采用不同治疗方法的胆汁淤积性肝病两组治疗前后临床症状变化情况比较[例(%)]

表3 采用不同治疗方法的胆汁淤积性肝病两组治疗前后肝功能相关指标比较

2.4血清Nrf2水平比较 对照组、观察组治疗前血清Nrf2水平分别为(2.24±0.38)ng/ml、(2.27±0.32)ng/ml，治疗后血清Nrf2水平分别为(2.76±0.25)ng/ml、(3.18±0.44)ng/ml。与对照组治疗后比较，观察组治疗后血清Nrf2水平上升，差异有统计学意义(t=3.338，P=0.001)；与本组治疗前比较，两组治疗后血清Nrf2水平升高，差异有统计学意义(对照组：t=6.677，P<0.001；观察组：t=11.467，P<0.001)。

2.5不良反应发生情况 两组治疗过程中均未发生明显不良反应。

3 讨论

CLD是一组由遗传因素及后天因素导致胆汁形成、分泌及排泄障碍，进而引起一系列器质性损伤、代谢失调和功能紊乱的肝胆系统疾病。淤积的胆汁对肝脏具有明显的毒性作用，如不予以及时干预及治疗将导致肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭，严重威胁患者的生命健康[10]。腺苷蛋氨酸是人体最主要的甲基供体，可与巯基化合物前体结合，共同参与生物体内重要的生化反应。有研究显示，腺苷蛋氨酸具有减轻肝细胞损伤、修复肝细胞、抗肝纤维化、延缓肝病进展并促进肝细胞再生的功效[11]。曹杰等[12]研究发现，在肝脏组织内，腺苷蛋氨酸可使质膜磷脂甲基化而刺激肝脏细胞膜恢复流动性，从而提升Na+-K+-ATP酶活性，实现对肝脏组织的解毒作用。GCS是一类甾体激素，能稳定溶酶体膜，缓解门脉区及毛细胆管的非特异性炎症，从而促进胆汁排泄，改善全身毒性，减轻肝脏细胞的免疫性损伤[13]。Svendsen等[14]研究显示，相较于常规保肝治疗，联合GCS治疗CLD的临床效果更为显著，不仅能显著改善患者肝功能，而且能快速减轻患者各项临床症状。本研究结果显示，观察组临床症状改善情况明显优于对照组，且观察组治疗后总有效率显著高于对照组，提示腺苷蛋氨酸联合GCS治疗CLD有利于改善患者临床症状，效果较为显著，与李岩等[15]研究结果一致。

治疗CLD的关键在于减轻肝损伤程度，改善肝功能。ALT、ALP、γ-GT、TBil及TBA是临床评估肝功能的常用指标，其血清含量与CLD患者肝功能密切相关[16]。本研究结果显示，腺苷蛋氨酸联合GCS可显著降低CLD患者血清ALT、ALP、γ-GT、TBil及TBA水平，提示腺苷蛋氨酸联合GCS具有明显改善CLD患者肝功能的作用。汪萌与聂青和[17]报道，腺苷蛋氨酸与GCS均是临床治疗CLD的常用药物，两者联合治疗CLD的效果显著，可对患者肝脏组织起到很好保护作用，与本研究结果一致。CLD主要是肝脏合成能力下降，导致内源性腺苷蛋氨酸合成降低，从而引发肝脏内环境紊乱，加重肝脏组织内胆汁淤积[18]。因此，补充外源性腺苷蛋氨酸有利于提升肝脏细胞处理胆红素的能力，从而降低胆汁淤积，改善肝功能。GCS可稳定溶酶体膜，通过改善与胆汁生成相关细胞结构稳定肝细胞膜，进而阻止肝细胞损伤，促进胆汁排泄。此外，GCS还能抑制炎性因子的产生，防止继发性肝内微循环障碍，为其他药物发挥作用提供时间。因此，采用腺苷蛋氨酸联合GCS治疗可协同发挥两者的药理作用，共同改善CLD患者肝功能。此外，本研究两组治疗过程中均未出现明显不良反应，说明腺苷蛋氨酸联合GCS治疗CLD具有较高的安全性。

Nrf2是一种抗氧化剂，存在于人体不同组织中，是调控细胞氧化损伤的关键转录因子。在机体正常状态下，Nrf2与Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白-1(kelch-like epichlorohydrin-related protein-1， Kelch-1)结合，当细胞受到外界氧化应激信号刺激后，Nrf2与Kelch-1解离，随后Nrf2转移至细胞核内，与抗氧化物元件结合，诱导下游抗氧化物酶Ho-1高表达[19]。Ho-1是细胞内一种保护蛋白，与机体多种器官的病理生理反应密切相关。Ho-1作为抗氧化酶发挥至关重要的作用，不仅能阻止游离血红素参与氧化反应，还能通过其酶解物发挥抗氧化、抗炎、抑制细胞凋亡及改善组织微循环的作用[20]。本研究发现，腺苷蛋氨酸联合GCS治疗CLD可明显提升患者体内Nrf2及Ho-1水平，说明腺苷蛋氨酸联合GCS治疗CLD可通过激活Nrf2/Ho-1通路发挥抗炎、抗氧化、抑制肝脏细胞凋亡的作用，从而减轻肝损伤程度，改善患者肝功能。Xu等[21]研究显示，在CLD的治疗中，Nrf2/Ho-1通路发挥着至关重要的作用，通过激活Nrf2/Ho-1通路可明显提高肝功能恢复速度，与本研究结果相符。

综上所述，腺苷蛋氨酸联合GCS治疗CLD可通过激活Nrf2/Ho-1通路，进而减轻患者临床症状，改善肝功能，效果显著，且安全性高。