新型冠状病毒肺炎合并Stevens⁃Johnson综合征样皮损一例

谢小慧 陈辉

华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤科，武汉430030

患者女，22岁，因间断发热、咳嗽伴呕吐13 d于2020年2 月12 日至华中科技大学同济医学院附属同济医院就诊。患者于2020 年1 月29 日晨起出现发热，最高38.6 ℃，伴畏寒、嗜睡、咳嗽，1 月31 日出现呕吐、腹泻，自服复方金银花颗粒、解毒感冒颗粒、藿香正气丸、阿莫西林，症状无明显好转。2月1日在湖北武昌医院就诊，2次肺部CT检查均提示“两肺可见多发散在小斑片状磨玻璃样高密度模糊影”，且2 月5日第2次CT检查提示“两肺感染性病灶较前增多”，考虑为“新型冠状病毒肺炎（COVID⁃19）”。2月1日开始予莲花清瘟胶囊、奥司他韦、莫西沙星治疗，病情无明显改善。2 月5 日患者曾出现抽搐，2 月7 日面部出现片状水肿性红斑、斑丘疹、水疱，2 d后迅速进展，躯干、手足出现上述皮损以及大疱，疱壁紧张，口唇出现糜烂。2月11日武昌医院咽拭子取材检测新型冠状病毒核酸（SARS⁃CoV⁃2）阳性，遂以“COVID⁃19、Stevens⁃Johnson 综合征（SJS）”转入华中科技大学同济医学院附属同济医院。发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，排尿正常。患者起病前于1 月25 日开始因高血压规律口服硝苯地平控释片、吲达帕胺缓释片，既往体健，否认家族类似疾病史。患者为武汉本地人，就读于武汉某大学，父母均无COVID⁃19史。否认药物、食物过敏史。

入院体检：体温36.6 ℃，心率90 次，呼吸15 次，血压169/119 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。左踝关节以下水肿，其余各系统检查未见异常。皮肤科检查（图1）：面部暗红斑，散在厚壁紧张水疱，部分口腔黏膜糜烂，口唇红斑、糜烂、结痂。躯干、手、足可见片状水肿性红斑。足跖大疱，疱壁紧张不易破裂。外阴、肛周无明显皮损。血液检查示白细胞5.58×109/L，淋巴细胞比例0.138（参考范围0.200 ～0.500，下同），淋巴细胞计数0.77×109/L（1.1×109/L ～3.2×109/L），嗜酸性粒细胞0.02×109/L（0.02×109/L ～0.52×109/L），血红蛋白74 g/L，血小板129 × 109/L（125.0 × 109/L ～350.0 × 109/L），丙氨酸转氨酶90 U/L（≤33 U/L），天冬氨酸转氨酶67 U/L（≤32 U/L），白蛋白25.7 g/L（35 ～52 g/L），肌酸激酶417 U/L（≤170 U/L），乳酸脱氢酶357 U/L（135 ～214 U/L），氨基末端脑钠肽2 341 ng/L（≤116 ng/L）。心电图提示窦性心动过速、左室高电压。因外院已行核酸及肺部CT检查，故入院初未重复相关检查。

诊断：COVID⁃19，Stevens⁃Johnson综合征？

图1 入院时患者皮损表现 1A：面部淡红斑、水疱，口唇破溃、结痂；1B、1C：手、足水肿性红斑，足跖见厚壁紧张大疱

治疗：患者入院后，用地塞米松磷酸钠10 mg 溶于250 ml生理氯化钠溶液涂抹口唇，每日3次共3 d，同时予白蛋白、丙种球蛋白10 g支持治疗及对症治疗，并停用抗高血压药物等院外用药。治疗2 d 后，患者体温恢复正常，但出现肝肾功能、心功能等多系统受累，丙氨酸转氨酶105 U/L，天冬氨酸转氨酶87 U/L，白蛋白25.6 g/L，肌酸激酶393 U/L，乳酸脱氢酶378 U/L，尿素11.00 mmol/L，肌酐82 μmol/L（45 ～84 μmol/L），肾小球滤过率87.8 ml/（min·1.73 m2）［> 90 ml/（min·1.73 m2）］，氨基末端脑钠肽2 546 ng/L，肌红蛋白364 mg/L（≤106 mg/L）；未复查心电图及心脏超声；指尖血氧饱和度96%；血气分析示二氧化碳分压31.5 mmHg（35.0 ～45.0 mmHg），氧分压248.0 mmHg（80.0 ～100.0 mmHg），氧饱和度99.5%（91.90%～99.00%）；皮疹加重。全院会诊，考虑患者年轻，既往有基础疾病，诊断COVID⁃19明确，同时合并心脏、肾脏损伤，癫痫及皮疹原因不明，下一步治疗方案需要继续完善各项检查，排查是否有结缔组织疾病及高血压原因，加用糖皮质激素（简称激素）治疗，继续用白蛋白、丙种球蛋白治疗，并予呋塞米注射液利尿以减轻心脏负荷等。根据会诊意见，予甲泼尼龙80 mg/d 静脉滴注，3 d 后甲泼尼龙减量至40 mg/d，6 d 后减量至20 mg/d，予奥美拉唑护胃，并继续支持对症处理。使用激素第2 天患者皮疹开始逐渐消退，呼吸困难等系统症状好转，病情逐渐控制，考虑患者可能存在结缔组织疾病，2 月25日开始口服泼尼松25 mg/d维持治疗，患者皮损明显好转，2 月24 日及3 月3 日复查SARS⁃CoV⁃2 及血清抗体均为阴性，肺部CT 检查显示肺部损伤明显好转，3 月3 日出院，建议至隔离点隔离康复2 周，发热门诊复诊，并择期风湿免疫科就诊。随访时患者告知已排除结缔组织疾病，并于3月11日停用泼尼松治疗。

讨论 SJS 病因不明，目前认为主要病因有药物和细菌、病毒、支原体感染以及肿瘤等［1］。COVID⁃19 由SARS⁃CoV⁃2所致，目前尚无特效药物，以隔离、抗病毒、对症支持治疗为主。目前已有文献报道COVID⁃19 患者伴发皮肤损害如红斑、泛发性荨麻疹、斑丘疹、肢端缺血性皮损等［2］。Lagziel 等［3］报道1例COVID⁃19合并疑似SJS/中毒性表皮坏死松解症（TEN）的患者。

本例患者皮损面积广泛，累积躯干、颜面、四肢等部位，且出现口腔黏膜受累，皮损较多形红斑严重且广泛，但尚未累积2 个以上黏膜部位，因此达不到SJS 诊断标准。患者1 月25 日至2 月12 日因高血压服用降压药物，且病程中服用多种药物，不排除药物引起SJS样皮损可能。有文献报道SARS⁃CoV⁃2 感染合并疑似SJS 的病例［3］，本例患者亦不能排除SARS⁃CoV⁃2 所致SJS 样皮损可能。研究发现，在超敏反应综合征患者中部分病毒如人疱疹病毒6 型、7 型和EB病毒、巨细胞病毒阳性率明显高于健康对照组［4］，提示病毒感染可能增加药疹的危险程度［5］，其机制可能是病毒激活后机体产生剧烈的免疫反应，导致患者出现严重的临床症状甚至危及生命［6］。本例患者皮损发生前有用药史，在感染SARS⁃CoV⁃2的情况下，可能因为激发体内剧烈的免疫反应而导致对药物的过敏反应，最终出现SJS样皮损。该患者SJS样皮损为病毒或药物单独作用所致，抑或是病毒感染和致敏药物相互作用的结果尚不明确，需要更多病例的临床观察。

在治疗上，我们采用激素、抗病毒治疗及小剂量丙种球蛋白支持治疗，取得良好疗效。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突