子宫癌肉瘤临床及MRI表现的回顾性分析＊

1.甘肃省妇幼保健院医学影像中心(甘肃 兰州 730050)2.甘肃省妇幼保健院生殖医学中心(甘肃 兰州 730050)

朱大林1 冯 帆2 彭梅娟1

子宫癌肉瘤是一种少见的妇科肿肿瘤，属于子宫肉瘤中的一种，又称为恶性中胚叶混合瘤(malignant mesodermal mixed tumor,MMMT)，多见于绝经后妇女，恶性程度高，有报道5年生存率不到40%[1]。术前诊断多常诊断为子宫内膜癌，超声等检查缺乏特异性，MRI由于良好的软组织分辨率，近年来在妇科肿瘤的诊断和鉴别诊断中应用越来越广泛[2,9]，但国内对子宫癌肉瘤的临床及术前MRI检查及诊断的报道较少。本研究旨在回顾性分析我院临床及MRI资料完整的12例病例，进一步探讨临床和MRI表现，提高对该疾病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料搜集我院2013年12月至2017年12月经手术与病理证实为子宫癌肉瘤的12例患者的临床和影像资料，年龄43～70岁，平均年龄(56.9±8.0)岁。12例患者中术前6例行MRI平扫检查，6例行MRI平扫及增强扫描检查。

搜集我院20例经手术与病理证实为子宫肌瘤的患者作为对照组，肌瘤内不伴有变性(出血、坏死、恶性变)，测量肌瘤内实性成分ADC值与病例组进行对比分析。

1.2 仪器和检查方法使用Siemens Avanto 1.5T磁共振扫描仪，采用1个8通道相控阵体线圈。扫描范围：耻骨联合上缘至髂前上棘。控制特异性吸收率(specific absorption rates，SAR)在3.0W/kg以下。头先进，平静呼吸以减少呼吸伪影。

先行定位扫描，再行轴位、矢状位2个方位扫描。矢状位：TSE序列，T2WI(TR/TE，4110ms/97ms，FOV230×230mm，层厚4mm)。轴位：TSE序列，T1WI(TR/TE，169 ms/4.95ms，FOV350×350mm，层厚5mm)，T2WI-FS(TR/TE，4700ms/72ms，FOV240×240mm，层厚5mm)。弥散加权成像(DWI)序列(TR/TE，5800ms/83ms，FOV 380×380mm，层厚5mm)，b值为50s/mm2、800s/mm2，一次扫描完成，并自动生成ADC图。

所有增强扫描检查患者均签署造影剂过敏知情同意书，经肘静脉留置针团注钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量0.1mmol/kg，注射速率2.5ml/s。行动态增强扫描检查，采用VIBE序列，动脉期图像选择在注药开始后28秒，静脉期选择70 秒，延迟期3 分钟：矢状位和横断位，(TR/TE，4110ms/97ms，FOV230×230mm，层厚4mm)。

1.3 图像分析和测量采用Siemens Syngo后处理工作站进行图像观察及测量。图像均由两名常年从事妇科影像诊断的副主任医师审阅，分析肿块的位置、大小、信号、边界、增强强化方式，选取病灶内实性成分进行ADC值测量，测量感兴趣区ROV(200-230mm2)，分三次测量后取平均值。选取子宫肌瘤作为对照组，选取病灶内实性成分进行ADC值测量。病灶信号强度评价以临近子宫肌层作为参照。诊断意见以两者取得共同意见为准，意见不一致者，经过讨论达成一致意见。

1.4 统计学处理使用SPSS19.0软件包进行数据处理，计量资料录入方式为(±s)，子宫癌肉瘤组和子宫肌瘤对照组、绝经后和未绝经两组癌肉瘤组的ADC值的比较采用独立样本t检验进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现12例患者中绝经后8例，绝经年限5～23年，年龄55 ～70 岁，平均年龄(61.4±5.0)岁；未绝经4例，年龄49～53岁，平均年龄(48.0±4.2)岁。临床表现：阴道不规则流血9例，1月至2年不等。月经紊乱伴下腹部坠胀1例，体检发现子宫肌瘤1例，下腹胀痛1例，伴右下腹痛1例。

根据国际抗癌协会(UICC)的子宫癌肉瘤的分期：Ⅰ期：肿瘤局限于宫体，Ⅱ期：肿瘤浸润至宫颈；Ⅲ期：肿瘤超出子宫范围，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍局限于盆腔；Ⅳ期：肿瘤超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移。本组研究中，Ⅰ期6例(50.0%)，Ⅱ期1例(8.3%)，Ⅲ期3例(25.0%)，Ⅳ期2例(16.7%)。

2.2 核磁表现12例肿瘤均表现为宫腔内占位，肿块最大径从2.8cm至13cm大小不等，信号复杂，表现为子宫不同程度增大，子宫内膜不规则增厚，肿瘤附着部的内膜线消失，相应部位子宫肌层结合带消失。MRI表现：5例患者病变表现为T1WI呈高、等、低混杂信号, T2WI呈高、等、低混杂信号，DWI表现呈高、等、低混杂信号，见图3。6例例患者病变表现为T1WI呈等、低信号，T2WI呈高、等信号，DWI表现呈高、低信号。1例呈T1WI呈高、等信号，T2WI呈高、等信号，DWI表现呈高、低信号。增强扫描表现：6例均做了动态增强扫描。4例实性成分动脉期强化，静脉期及延迟期逐步强化，均低于子宫肌层。2例实性成分动脉期强化，静脉期及延迟期逐步强化，均等于子宫肌层。见图1-10。

12例病人病灶内实性成分的平均ADC值为(0.763±0.077)×10-3mm2/s,绝经后与未绝经后两组间癌肉瘤肿瘤实性成分平均ADC值为(0.754±0.075)×10-3mm2/s、(0.782±0.089)×10-3mm2/s，两组间无明显统计学差异P =0.583)，见表1。癌肉瘤与子宫肌瘤两组实性成分平均ADC值为(0.763±0.077)×10-3mm2/s、(1.104±0.069)×10-3mm2/s，两组间比较有显著统计学差异(P=0.000)，见表2。

表2 癌肉瘤与子宫肌瘤两组实性成分ADC值的比较

3 讨 论

3.1 临床及病理表现子宫癌肉瘤好发于绝经后老年妇女，主要临床表现是阴道不规则出血[3]，与子宫内膜癌的临床表现相似。本组研究中，发病年龄55 ～70 岁，平均年龄(61.38±4.98)，绝经后8例(66.67%)。临床表现阴道不规则流血6例(75.00%)，此外有下腹坠胀，下腹胀痛等症状。与国内谢洁林[4]等的研究结果相同。但与其他相关研究报道不同的是，本组研究中有4例为未绝经病例，占所有病例的33.33%(4/12)，年龄49～53岁，平均年龄(48.0±4.2)岁，2例(50%)有阴道不规则出血，2例(50%)有月经紊乱，伴下腹胀痛1例，国内尚未见相关的未绝经病例的相关报道，临床表现主要是阴道不规则出血和月经紊乱，缺乏特异性，应该引起临床对未绝经妇女罹患该病的的重视。

子宫癌肉瘤是子宫肉瘤中的一种类型，病理上上皮和间质均为恶性成分，占所有子宫肿瘤发病率的2%，占所有恶性子宫肿瘤的5%。子宫癌肉瘤的组织学起源有多种说法，比如碰撞学说、转化学说、组成学说、联合学说等[5]，国内外大多数学者[6]认同联合学说，又称为单克隆起源，认为癌肉瘤的上皮和间质成分是由共同的多能干细胞增殖分化形成。

图1-4 女，70岁，绝经23年，阴道不规则流血5个多月，图1病变位于宫腔内，T2WI示呈高、等、低信号，图2 动态增强扫描动脉期早期强化，图3静脉期持续强化，图4延迟期强化等于子宫肌层信号。图5-9 女，55岁，绝经5年，体检发现子宫肌瘤4月。图5病变位于子宫右侧壁，前壁为子宫肌瘤，T2WI示呈高、等信号，图6动态增强扫描动脉期早期强化，图7静脉期持续强化，图8延迟期强化低于子宫肌层信号，图9示肝脏多发转移灶。图10女，65岁，绝经20年，右下腹痛伴阴道不规则流血5天，病灶位于宫腔及宫颈管内。

3.2 MRI表现特征生长方式：(1)子宫癌肉瘤表现为宫腔内占位，信号复杂，子宫不同程度增大，子宫内膜不规则增厚，肿瘤附着部的内膜线消失[7]。本组研究中12例病人均表现为宫腔内占位，病灶附着部子宫内膜线均消失，结合带消失，边界不清。(2)可发生于子宫肌层的任何位置，以宫体部为主。本组中发生于宫体部的有10例(83.33%)，宫颈及宫体均有病灶的2例(16.67%)，与文献报道一致[4,7]。(3)侵犯及转移。本组研究中局限于子宫体6例(50.0%)，1例出现宫颈侵犯，3例出现盆腔内侵犯但未超出盆腔，有2例出现了远处转移，共有6例出现周围侵犯及远处转移，与国内近几年的文献报道一致[5]。(4)国外Umesaki报道1例合并有血管留空现象，Ohguri等[8]报道4例中2例有血管留空现象，并认为是肿瘤内血供丰富的癌成分所致，本组12例病例中平扫均未见到血管留空现象，动态增强扫描亦未见到增强血管显示，与国内李艳艳、陆志华等[7,12]研究一致，分析可能和不同病理分型有关，尚需进一步大样本研究讨论。

信号特点：(1)信号复杂，子宫癌肉瘤中肿瘤异质性比较明显，肿瘤成分以上皮和间质成分混合存在为主，两种成分的存在比例各有不同，多数伴有出血、囊变、坏死等病变，所以信号表现也比较复杂。本组研究病例中7例病灶(58.33%)信号相同，以T1WI上肿瘤信号以等、低为主，T2WI上以高、等信号为主，DWI上以高、低信号为主。(2)常伴有坏死出血，本组病例合并有坏死12例(100.00%)，合并有出血5例(41.67%)，肿瘤内部合并出血时可在T1WI、T2WI、DWI上均呈高、等、低混杂信号。T2WI上高信号大多数作者[4,9]认为与肿瘤内部的坏死有关，但并不是特异性表现。坏死灶在T1WI上呈低信号，DW序列有助于对坏死灶的鉴别诊断，坏死灶在DWI序列上呈低信号，弥散不受限，在相应ADC图上呈高信号，增强扫描后不强化。

增强扫描：本组共6例增强病例，4例实性成分动脉期强化，静脉期及延迟期逐步强化，均低于子宫肌层与国内孙琳等[10]报道的强化方式一致。2例实性成分动脉期强化，静脉期及延迟期逐步强化，均等于子宫肌层，与国外Ohguri等[11]报道一致。多数学者认为肿瘤强化程度取决于肿瘤内部成分的比例，癌成分的强化低于子宫肌层，但间质成分的血供较多，增强后较癌成分强化更为明显，本组研究病例呈现出两种结果，与肿瘤组织的构成比例不同有关，与国内陆志华等[12]报道一致。本组中4例病例(66.67%)病灶实性成分延迟期增强后的信号均低于子宫肌层，可能与癌组织成分占比例高于间质成分有关。

3.3 鉴别诊断子宫内膜癌：内膜癌病灶生长方式与平扫信号与癌肉瘤无法区分，两者信号均比较复杂。但内膜癌病灶动态增强扫描早期轻度强化，但均低于子宫肌层信号，晚期不强化，呈低信号。子宫癌肉瘤早期强化与子宫肌层略低或相同，静脉期及延迟期持续强化，但均低于或等于子宫肌层信号。动态增强扫描病灶的强化方式有助于对两者进行鉴别。

子宫平滑肌肉瘤：平滑肌肉瘤主要位于子宫肌层内，癌肉瘤主要位于子宫宫腔内，国内张国福等[13]研究认为增强扫描后平滑肌肉瘤早期强化显著，与癌肉瘤的强化方式不一样。临床表现很少出现阴道不规则流血的表现。

宫腔内粘膜下平滑肌瘤：宫腔内粘膜下肌瘤与尚未周边侵犯的子宫癌肉瘤在信号上较难鉴别，本组研究中，对子宫癌肉瘤实性成分的ADC值做了测量，并同子宫肌瘤(未变性)的实性成分的ADC值做对比，发现癌肉瘤与子宫肌瘤两组实性成分ADC值之间有显著统计学差异(P值=0.000)。与国外Tamai[14]、国内薛康康[15]等研究一致，所以DWI序列上对两者实行成分ADC值的测定有助于对两者间的鉴别诊断。

子宫内膜息肉：是宫腔内内膜常见的良性肿瘤，病灶周围有完整的子宫内膜线，增强扫描早期病灶强化明显，晚期与子宫内膜强化方式一致，子宫内膜下强化带完整，有助于与癌肉瘤鉴别。

子宫癌肉瘤临床表现缺乏特异性，与子宫内膜癌、子宫内膜间质肉瘤临床表现相似，本组研究病例术前诊断仅有1例诊断准确，占8.33%(1/12), 另外在本组研究中有4例(33.33%)为未绝经病例，在临床表现和影像学特点上与绝经后病例无明显差别，因引起临床对该病足够的重视。

综上所述，子宫癌肉瘤的临床表现缺少特异性，绝经前也可发生，术前诊断困难，但DCE-MRI表现及DWI序列ADC值的测定有助于诊断和鉴别诊断，对临床的诊断和治疗有一定的指导价值。