额部黏液炎性纤维母细胞性肉瘤1例

王明月，张丽娜，2，曲利娟

患者女性，91岁，2年前发现左侧额部有一黄豆大小包块，偶有瘙痒，未予治疗，肿块渐增大至乒乓球大小，局部皮肤反复破溃、溃疡(图1)，无发热、头痛、视物模糊等。既往无特殊病史。头颅专科查体：头颅大小、形状正常，左侧额部头皮见一肿物突出皮肤表面，大小3 cm×2.5 cm×2 cm，表面暗红色，质脆，触之易出血，边界尚清，基底部固定。口眼耳鼻无明显异常。CT示左侧额部头皮软组织内见一大小1.8 cm×2.8 cm×3.0 cm肿物，宽基底向外隆起，边界欠光整。向左侧蝶窦、蝶骨大翼、枕骨斜坡转移。予以手术切除。

图1 肿物位于左侧额部高出皮肤表面，表面见溃疡及出血，宽基底

病理检查眼观：灰白、灰红色类圆形肿物1枚，表面破溃出血，大小3 cm×2.5 cm×2 cm，无明显包膜，切面灰白色，质地中等。镜检：低倍镜下肿瘤呈结节状生长，未见皮肤组织，肿物浅表面见坏死、肉芽组织增生及大量中性粒细胞浸润，肿瘤实质可见多种炎症细胞浸润及黏液变性(图2)，并伴有不同程度的纤维化及较多扩张的毛细血管，疏密相间；高倍镜下背景中毛细血管丰富，黏液样变区散在异型大的肿瘤细胞(图3)，肿瘤细胞形态多样，呈圆形、多角形，R-S细胞样，密集区肿瘤细胞为梭形，呈束状排列(图4)，轻～中度异型性，胞质丰富嗜酸性，核大深染；可见肾形核、“八字”核等，核仁明显，核内包涵体、核分裂易见(图5)。免疫表型：肿瘤细胞vimentin和INI-1弥漫阳性；CD68、actin、CD99、CKpan、S-100、CD31局灶弱阳性，Ki-67增殖指数为60%；炎症细胞CD3、CD20、CD45阳性；HMB-45、Melan-A、EMA、desmin、CD34、ERG、MyoD1、Myogine、ALK、TTF-1、CD21、CD23、CD30、CD15和β-catenin均阴性。原位分子杂交检测显示EBER阴性。FISH检测示TGFBR3和MGEA5基因重排。

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病理诊断：额部黏液炎性纤维母细胞性肉瘤(myxoinflammatory fibroblastic sarcoma, MIFS)。

讨论MIFS是好发于肢端的纤维母细胞性肉瘤，较少见。1998年由Meis-Kindblom和Montgomery等首先报道，因该病好发于四肢肢端，故称为肢端黏液炎性纤维母细胞性肉瘤，但MIFS不仅发生于肢端，其他部位[1]也可发生。近年来国内报道也逐渐增多[2]，WHO(2002)软组织肿瘤分类中把“肢端”删除，命名改为“黏液炎性纤维母细胞肉瘤”，定义为低度恶性肿瘤。在WHO(2013)软组织肿瘤分类中又称之为“非典型性黏液炎性纤维母细胞肉瘤”(atypical myxoinflammatory fibroblastic sarcoma)，定义为交界性肿瘤。

MIFS成年人多见，多发生于30～50岁，少数病例可见于儿童和青少年，无明显性别差异。MIFS好发肢体远端，手足多见，常累及背侧面。临床表现为缓慢生长的无痛性肿块，病程长短不等，通常少于1年，肿块较大时可有胀痛感及肢体活动受限。部分患者曾有外伤史。MIFS预后较好，少数病例可以复发或转移[3]。本例患者为老年女性，病程2年，无外伤史，肿瘤发生在额面部，位置表浅伴破溃感染，部位少见，目前尚无发生于该部位的文献报道。

MIFS具有典型的组织形态学特征：肿瘤常位于皮下，低倍镜下病变由炎症区域、玻璃样变区域和黏液区域构成，炎症细胞多少不等，包括淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，甚至可见生发中心形成；肿瘤细胞体积较大，大核仁，胞质嗜酸性，形态上类似R-S细胞、病毒样细胞，多数病例可见脂母细胞样或印戒样细胞。本例镜下较典型，但无明显玻璃样变区域，背景中炎症细胞以中性粒细胞为主，肿瘤细胞主要由上皮样细胞和交织束状排列的胖梭形细胞组成，肿瘤细胞弥漫表达vimentin，灶性表达CD68、CK、SMA、CD31、S-100，Ki-67增殖指数较高。本例发生部位罕见，影像学检查提示存在左侧蝶窦、蝶骨大翼、枕骨斜坡转移，预后可能不良。

关于MIFS的细胞遗传学研究较少，有报道指出，FISH检测可检出TGFBR3和MGEA5的重排[5]。在WHO(2013)软组织肿瘤分类中，认为MIFS与含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤(hemosiderotic fibrolipomatous tumor, HFLT)和软组织多形性血管扩张性玻璃样变肿瘤(pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor, PHAT)为不同的实体，但是它们均存在t(1; 10)(p22; q24)染色体异位，并伴有3p染色体重排，t(1; 10)的断裂点位于TGFBR3基因的1p22和MGEA5的10q24。有学者认为，MIFS、HFLT和PHAT是单一遗传实体的不同形态表现，来源于相似的间充质细胞。另外在Kao等[6]的研究中，未检出TGFBR3和MGEA5重排的19例MIFS，通过靶向测序发现了一个新的TOM1L2-BRAF融合，为临床提供新的研究方向。

诊断与鉴别诊断：MIFS罕见，易误诊为良性病变、炎症性病变及其他类型恶性肿瘤[7]。(1)浅表性肢端纤维黏液瘤：好发于成年人手足浅表软组织，常表现为缓慢生长的孤立性结节，外生性呈息肉状，肿瘤细胞主要由梭形和星形的纤维母细胞样细胞组成，间质黏液变性，肿瘤细胞轻度异型，核分裂少见，免疫组化表达vimentin、CD34，多数表达CD99，肿瘤为良性，可因手术切除不净而复发。(2)黏液纤维肉瘤：肿瘤呈分叶状或多结节状，有纤细不完整的纤维性间隔，细胞成分比较单一，主要由梭形或星形细胞构成，间质不同程度的黏液变性，具有特征性的曲线形薄壁血管，但一般无明显的炎性细胞区，无R-S样细胞或畸形大细胞，免疫组化标记多数梭形细胞表达vimentin，少数表达MSA和(或)α-SMA。(3)炎性肌纤维母细胞肿瘤：多见于肠系膜、腹膜后，结节状或分叶状，间质中以大量的炎症细胞为背景，肿瘤为增生的梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞组成，呈束状排列，免疫组化标记vimentin弥漫阳性，多数表达α-SMA、MSA或desmin，约50%的病例表达ALK，无TGFBR3和MGEA5基因重排。(5)软组织PHAT：Michal等[8]认为大多数PHAT是在经典的MFIS形态基础上出现异常的玻璃样透明变性血管构成。肿瘤细胞表达vimentin、CD34，细胞遗传学t(1; 10)(p22; q24)染色体异位，并伴有3p染色体重排。(7)HFLT：肿瘤细胞呈结节状及叶状，伴有明显的黏液变性及间质毛细血管增生，多见含铁血黄素沉积，肿瘤细胞轻度异型，细胞核不规则，呈泡状，MIFS和HFLT组织学具有混杂的形态特点，为一个生物实体的不同形态变异或不同程度的肿瘤进展阶段。

MIFS为交界性肿瘤，局部复发率为22%～67%，偶有转移。本病治疗以手术治疗为主，采取局部广泛切除，确保切缘阴性，对多次复发或累及近端肢体及体积巨大者可考虑截肢，化疗或放疗的效果尚不明确。