PBL联合CBL教学法在针灸科住院医师规范化培训中的应用

张世科，刘勇，何慧，赵军 ，张多加，李雨

(1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040)

LBL(lecture based learning)教学法是以教师为主体对基本理论和概念进行较为全面讲解的传统教学法，强调知识的系统性和完整性，忽略了对规培学员创新能力和思维能力的培养，很难胜任提高临床综合能力的教学任务。提高临床实践能力是高等医学教育改革永恒的主题，近年来国际上出现了以学生为中心、以问题为方法引入的 PBL(problem-based learning)教学模式与以病例讨论式的CBL(case-based learning)教学模式相结合的教学法，是近40年来在世界各国的医学院校普遍受到重视的教学模式，随着我国医学教学改革的不断深入，国内众多医学院校均将这两种讨论式教学方法作为教学改革的重要内容之一[1-2]。

住院医师规范化培训，简称规培，是医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养临床医学专家和人民满意好医生的关键所在，也是解决我国看病难、看病贵的战略选择。中医类医学生也是参加规培的主体之一，紧跟世界医学教育潮流并探寻适合我国国情的中医类医学生的规培教学模式，进行中医类规培教学模式的改革，是面临的一项重要课题。针灸科作为中医院的主要科室和中医特色科室之一，承担着中医类医学生规培的主要带教任务，抓住关键科室进行规培教学模式的探索就很有必要和借鉴指导价值[3-4]。本研究拟尝试将中医类规培学员在针灸科规培阶段引入 PBL＋CBL教学法，并与传统的LBL教学法比较，观察两种教学法对其临床能力的影响及效果比较，现介绍如下。

1 研究资料

选取2015级和2016级进入黑龙江中医药大学附属第一医院针灸科规培的住院医师 72名和专硕研究生72名，随机分为试验组和对照组，每组72名(住院医师36名，专硕研究生36名)。试验组年龄(25±2)岁;男 25名，女 47名;研究生考研中医综合初试成绩(220.67±20.45)分;住院医师规培报考成绩(170.37±23.45)分。对照组年龄(26±2)岁;男 27名，女 45名;研究生考研中医综合初试成绩(223.78±19.38)分;住院医师规培报考成绩(168.69±21.89)分。两组年龄、性别、研究生考研初试成绩、住院医师规培报考成绩比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2 研究方法

根据国家规培教学大纲针灸科规培部分的要求，由具有丰富教学经验的针灸科临床一线副主任医师直接授课带教，并且带教老师预先对教学内容进行知识培训，在带教老师、教学内容与教学时数均相同的前提下，分别对上述两组规培学员实施不同的教学方法。

2.1 对照组

采用LBL传统教学法。先由副主任医师带教老师带领规培学员在患者床旁介绍主要病史、示教体征，然后回到示教室以PPT为主要形式讲授理论课、结合现场教师提问和学生回答的方式授课，允许学生相互讨论、补充，最后由指导教师总结点评。

2.2 试验组

采用PBL联合CBL教学法[5]。按照PBL联合CBL教学程序及规培教学大纲，教师带教前协作完成。通常以6个学生为一个学习小组，每个小组配备1名副主任医师带教。上课前1周，带教教师通过微信群先提出关于本规培科室常见病、优势病种的有关问题，让学生查阅相关文献，以及利用网络寻找答案。带教老师根据要进行的教学内容在科室寻找搜集真实典型的病例，结合教学目标适当修改并有两个核心问题，①患者最可能的初步诊断是什么?诊断依据是什么?还需作什么检查?②作为临床医师应如何处理?针灸、中西医治疗原则和方法有哪些?。规培学员对典型病例患者进病区询问病史、体格检查，并提出想要的辅助检查结果，由带教老师告知相关诊断和治疗结果。随后，学生进行分组讨论与实际操作。下次上课先由规培学员代表发言回答上次教师提出的问题，其余规培医生可补充，最后由教师总结，点评案例。

3 研究效果

3.1 考核与问卷调查

3.1.1 考核方式

参照标准模式对两组规培学员进行病案质量(依据中医住院医师电子病历书写考核评分表)、专业理论(住院医师规培日常考核为闭卷考试)、住院患者病史采集、门诊患者处置、操作技能考核，满分均为 100分，其中病案质量评分遵照《黑龙江中医药大学附属第一医院病案书写质量评定标准》。

3.1.2 问卷调查

在针灸科规培结束时采用匿名问卷调查方式对教学满意度评价，分为满意、较满意、不满意，最终结果以满意百分率体现;对带教老师质量评价进行问卷反馈，由规培学员按照住院医师规范化培训带教老师质量评价表打分，分为带教态度25分、带教内容25分、教学方法25分、教学效果25分共4小项，每1小项分5个考核细则(考核等级为5、4、3、2、1分)，满分100分;教学效果调查表，调查内容包括激发学习兴趣、提高自学能力、提高沟通和协作能力、提高分析和解决问题的能力、培养临床思维、提高临床实践能力，教学效果分为是、一般和否3个等级。

3.2 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行统计分析。计数资料比较用卡方检验;符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验，不符合正态分布比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 研究结果

3.3.1 两组考核成绩比较

试验组学生的病案质量、专业理论、住院患者病史采集、门诊患者处置、操作技能考核成绩高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组考核成绩比较 (±s,分)

表1 两组考核成绩比较 (±s,分)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 病案质量 专业理论 门诊患者处置 住院患者病史采集 操作技能考核试验组 72 91.57±1.871) 92.76±1.351) 90.25±1.151) 95.12±1.281) 93.58±0.991)对照组 72 85.65±0.89 86.69±1.59 84.63±2.01 88.48±1.65 84.89±1.38

3.3.2 问卷调查结果

本研究发出调查问卷(包括教学满意度评价表、带教老师质量评价表、教学效果调查表)144×3份，回收有效问卷144×3份，回收率为100%。试验组规培学员对于教学满意度评价优于对照组，试验组满意率为75.0%，对照组满意率为 41.7%(χ2=16.457，P=0.000)。详见表 2。试验组在激发学习兴趣、提高自学能力、提高沟通和协作能力、培养临床思维、提高临床实践能力、提高分析和解决问题的能力方面均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。规培学员对带教老师质量评价反馈的分数，试验组的打分为(92.78±4.66)分，优于对照组的(85.01±4.28)分，差异有统计学意义(t=2.130，P＜0.05)。详见表4。

表2 两组对教学满意度调查反馈结果比较 [例(%)]

表3 两组对教学目的和效果评价比较 (例)

表4 两组对对带教老师质量评价比较 (±s,分)

表4 两组对对带教老师质量评价比较 (±s,分)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 带教态度评分 带教内容评分 教学方法评分 教学效果评分 总评分试验组 72 23.12±1.78 22.45±2.21 23.38±1.82 21.98±1.89 92.78±4.661)对照组 72 21.56±2.01 21.38±2.13 21.06±2.25 20.79±2.31 85.01±4.28

4 讨论

当前我国住院医师规范化培训刚起步，大多数中医医院仍采用传统教学方法进行规培教学，但传统教学法很难胜任新形势下医学人才培养，探索高效的教学方法是一个全新且急需研究解决的课题。PBL教学法于1969年由美国的神经病学教授Barrows创立，是“基于问题的学习”的教育方式，以学生为中心，有利于调动学生积极性，培养主动解决问题的能力，从而成为医学教育中较流行的教学法[6-7]。CBL教学法是由美国哈佛大学倡导的一种以病例为基础的学习模式，是指教师通过典型案例，引导学生积极独立思考，逐步深入地对问题进行分析讨论，以此来获得最佳解决方案的一种教学方法[8]。LBL教学法是“基于讲授的学习”的传统教学方式，主要以教师为主体，对基本理论和概念讲解较为全面，强调知识的系统化和完整性;但 LBL教学法使学生被动接受，学习积极性受损，难以培养具有独立思考临床思维综合能力的学生[9]。而规培以提高住院医师的临床实践技能等综合能力为主要目的，为国家培养出有全面医学背景的合格医生。鉴于传统教学的弊端，PBL＋CBL联合教学法被逐渐应用到国内外临床教学院校的临床医学教学中[8，10]。王艳等[8]认为PBL＋CBL联合教学法为住院医师规培提供了有针对性的学习模式，两种方法的结合弥补了当下规培教学方法的不足，有助于未来优秀的临床医生所应具备的临床综合能力培养。

目前，国内相关中医院校的部分学者尝试将 PBL教学法或CBL教学法应用到针灸专业的《针灸学》[11-12]《经络腧穴学》[13《]针灸治疗学》[14]及《刺法灸法学》[15-16]等主干课程教学中，均认为优于传统的LBL教学法，相关成果发表在国内针灸方面的主流期刊《中国针灸》[11，13，16]《上海针灸杂志》[14-15]以及中医类中文核心期刊《时珍国医国药》[12]上。熊俊等[17]认为《针灸治疗学》比较适合PBL教学模式，探索针灸PBL教学设计与实施若干问题并提供很好建议;茅骏霞等[18]认为CBL教学法符合针灸学实践性强的学科特点，值得推广。以腰椎间盘突出症单病种教学为例，相较于 LBL教学法，樊远志等[19]发现PBL教学法有较大的优越性，更符合临床教学实际。蔡荣林等[20]认为以岗位胜任力为导向，构建多元化考核评价体系，有助于提高教学质量。针灸疗法越来越受到国内外患者的欢迎及国内外相关疾病新指南的认可，同时针灸科作为中医院的主要科室和特色优势科室，必然要承担起中医规培的教学重任，中医规培教学不能流于形式，不是将采用传统教学形式的本科毕业实习带教重来一遍，更高层次的人才培养就需要更先进的教学理念。本课题通过中医类规培学员在针灸科规培进一步验证了 PBL＋CBL联合教学法使规培学员对于教学满意度评价、对带教老师质量评价以及教学效果评价优于传统 LBL教学法，采用PBL＋CBL教学法使规培学员的病案质量、专业理论、住院患者病史采集、门诊患者处置、操作技能考核成绩高于采用LBL教学法，PBL＋CBL联合教学法在激发学习兴趣、提高自学能力、提高沟通和协作能力、培养临床思维、提高临床实践能力以及提高分析和解决问题的能力等方面也明显优于传统的 LBL教学法，是胜任于提高中医类规培学员在针灸科规培的临床综合能力的教学模式探索。本结果可能跟专硕学生参加过研究生考试或规培学员参加过规培选拔考试的系统复习有关，这些考试对针灸学内容掌握要求高，再加上他们在大五毕业实习和本科课间实习等都接受过针灸学的LBL教学，所以不希望在规培时继续重复已经掌握的针灸知识，希望能真正学到针灸临床有用的知识。疾病谱在改变，培养他们掌握学习近年来针灸的最新成果以改进技术，所以PBL＋CBL教学法在针灸科规培教学取得更好结果。笔者通过针灸科规培时教学模式的改进和探索，期待为中医类规培教学带来借鉴和启发，为祖国中医事业发展而更好地培养优秀人才。虽然PBL＋CBL教学法在针灸科取得一定效果，但中医教育有自己的规律和特色，不能全盘照搬国外教学经验，下一步继续从针灸科开始摸索将 PBL＋CBL教学法与我国实际结合的办法和寻找让 PBL＋CBL教学法更适合我国国情的手段很有必要，比如，将跟随退休返聘的全国名老中医或省级名中医中针灸方面的老专家或老教授出诊时间作为针灸科规培时的跟师学习时间，因为非针灸专业的规培学员要学好针灸临床技能就需要有跟名师过程，在传承中创新和发扬。总之，笔者认为PBL＋CBL教学法联合了两者的优点，能显著提高学员的临床综合能力，应成为我国规培教学方法的主流之一。