活血解郁汤联合针刺四花穴对脑卒中后抑郁症患者血浆5-HT、DA和NE的影响

杨谦，陈楠

(1.新疆乌鲁木齐市市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；2新疆医科大学附属第四中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

脑卒中后抑郁症是一种常见的情感障碍性疾病，表现为情绪低落、睡眠障碍、焦虑恐惧、自我认同感低，伴有身体不适、悲观自闭、懒于活动等，是常见的脑血管病并发症，临床研究表明，约有40%～50%的脑卒中患者伴有抑郁[1]。由于患者语言障碍，表达能力减弱，导致发病隐匿，不易被察觉，在负性情绪下，患者可能出现自残，治疗依从性降低，甚至出现轻生念头[2]。因此，对于脑卒中后抑郁症的治疗，除了关注脑卒中病变本身外，还须关注患者的负性情绪改变。中医学对中风的治疗早有记载，对包括现代医学的脑梗死、脑出血等疾病，在临床实践中取得丰富的经验，特别是中药及针刺治疗中风的后遗症、并发症具有良好的临床疗效[3]。笔者认为缺血性中风后抑郁症的主要病机之一是气虚血瘀肝郁，在临床上使用自拟活血解郁汤联合针刺治疗中风后抑郁症，可取得良好疗效,本研究就活血解郁汤联合针刺四花穴治疗脑卒中后抑郁症患者的疗效进行观察，并研究其对血浆报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2019年3月新疆乌鲁木齐市市中医医院及新疆医科大学附属第四中医医院收治的符合纳入标准的脑卒中后抑郁症患者135例，按照随机数字表随机分为观察组、西药组及对照组，每组各45例。两组患者的性别、年龄、病程、疾病类型比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

中风及郁证的中医诊断参照国家中医药管理局组编的《中医病证诊断疗效标准》的辨证及诊断标准[4]。

1.2.2 西医诊断标准

脑卒中诊断标准参照《神经病学》(第8 版)有关脑梗死以及脑出血的诊断标准[5]，并经CT或MRI确诊。抑郁诊断标准参照《CCMD-3 中国精神障碍分类及诊断标准》(第3版)[6]中有关脑器质性精神障碍症状标准，且汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评分>8分。

1.3 纳入标准

1)符合以上脑卒中及抑郁的中西医诊断标准；2)本次卒中为首次发病，且病程在2周～1年内；3)意识清楚，无失语及严重认知障碍；4)近2周内未受过抗脑卒中后抑郁治疗； 5)患者及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)既往有抑郁症或精神障碍者；2)有其他原因引起的颅内病变者(如颅脑感染、肿瘤、外伤等)；3)合并严重心、肝、肾、造血系统等疾病及恶性肿瘤者；4)意识障碍或严重后遗症，不能配合治疗及指标评估者；5)依从性差患者。

1.5 治疗方法

观察组给予活血解郁汤联合针刺治疗。口服自拟活血解郁汤，组方: 柴胡10 g，当归尾12 g，地黄20 g，赤芍10 g，红花10 g，桃仁12 g，麸炒枳壳10 g，甘草10 g，川芎10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，黄芪20 g，郁金10 g，香附10 g，山茱萸10 g。每日1剂，先用热水浸泡30 min，水煎 200 mL，早晚各服用100 mL。针刺选用四花穴：双膈俞穴、双胆俞穴，定位根据《针灸治疗学》[7]，同时辨证进行补泻手法，得气后留针30 min，每天1 次，每周5次。以上4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

西药组给予氟哌噻吨美利曲辛片(商品名：黛力新，生产厂家：丹麦灵北制药有限公司，批号：H20171104)，每日1片，晨起顿服。4周为1个疗程，共治疗3个疗程 。

对照组不予中药针刺治疗及药物治疗，只给予安慰剂。

1.6 观察指标

1.6.1 抑郁程度评估

采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[8]评定患者的抑郁程度，HAMD评分采用5 级评分法，得分越高表明患者的抑郁程度越严重。

1.6.2 生活质量评估

采用SF-36生活质量调查表从患者的生理功能、精神状态、社会功能、情感职能、治疗满意度等方面评定患者的生活质量，得分越高表明患者的生活质量越高。

1.6.3 血浆5-HT、DA、NE 浓度

3组患者均在入组第1天、第3个疗程结束后第1天于清晨空腹采取静脉血2 mL，置于转速为3 000 r/min的离心机上离心15 min，取血浆上层透明液，存留在-20 ℃环境中备测。使用Japan SHIMADZU生产的高效液相色谱仪(型号：LC-10A)及Sigma-Aldrich公司生产的耗材进行高效液相色谱法检测5-HT、DA和NE水平。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 血浆5-HT、DA、NE水平变化

3组治疗前血浆5-HT、DA、NE水平比较无明显差异，经相应处理后，观察组和西药组患者血浆5-HT、DA、NE水平均较治疗前明显增高(均P<0.05)，且观察组和西药组治疗后血浆5-HT、DA、NE水平优于对照组，观察组5-HT、DA水平优于西药组(P<0.05)，对照组治疗后无明显差别(P>0.05)。具体见表2。

表2 3组治疗前后血浆5-HT、DA、NE水平变化比较

2.2 HAMD评分比较

治疗前3组HAMD评分比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组及西药组患者的HAMD评分均下降，且明显低于对照组(P<0.05)，同时观察组的HAMD评分低于西药组(P<0.05)。具体见表3。

表3 3组治疗前后HAMD评分比较分)

2.3 生活质量情况比较

3组患者治疗前生理功能、精神状态、社会功能、情感职能、治疗满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经相应治疗后，观察组及西药组患者的各项评分均有所提高，且明显高于对照组(P<0.05)。同时，观察组治疗后评分比西药组提高更为明显(P<0.05)，尤其是精神状态、社会功能、情感职能方面，观察组评分显著比西药组高(P<0.05)，差异具有统计学意义。具体见表4。

表4 3组生活质量评分情况比较分)

3 讨论

脑卒中后抑郁症是常见的脑血管病并发症，脑卒中后抑郁症多发于脑卒中后的2个月～1年的恢复期内，属于继发性抑郁。因脑卒中发病较急，发病后往往留有不同程度的后遗症，使患者丧失劳动能力，生活质量降低，增加了患者躯体和精神上的痛苦[9]。患者面对突如其来的改变，由原来的行动自如变成生活不能自理，使患者难以接受，就会产生焦虑恐惧心理、无用感、自卑感，同时对预后的康复程度难以把握，使患者对预后产生恐惧、消极、烦躁的心理反应，对疾病出现片面地夸大的认识，再加上怕增加家庭的经济负担，拖累家人以及患者对生活满意度降低等因素促发脑卒中后的抑郁症[10]。脑卒中后抑郁症主要表现为消极悲观、兴趣减退、情绪低落、易激惹、自责、淡漠焦虑等，而不良情绪的增加又加重患者体内植物神经功能的素乱，会出现头晕无力，精神不振等症状，严重影响脑卒中患者的康复及日常生活质量。脑卒中后抑郁症容易导致患者的治疗依从性降低影响机体功能康复，同时增加卒中复发风险，甚者引发轻生的行为[11]。故对于脑卒中后抑郁症患者除了治疗脑梗死、脑出血等脑血管病变外，还应积极干预疾病带来的抑郁症状。现代医学研究认为[12]，脑血管意外后抑郁是由于部分情绪中枢及情绪传导通路受损，导致5-羟色胺等脑内生化递质减少而引发的抑郁。故本研究选用观察血浆5-HT、DA、NE水平变化以研究各组的疗效。

现代医家认为脑卒中后抑郁症属于“中风”与“郁证”的范畴，其病因多为七情内伤、肝郁气滞，气机逆乱、脑髓失调等，导致气血阴阳失调而致患者情志不遂及肢体功能障碍。目前对于中风后抑郁症的认识还没有统一的标准，其证型更是纷繁多样。笔者认为缺血性中风后抑郁症的主要病机之一是气虚血瘀肝郁，治疗应以活血补气、疏肝解郁为主[13]。笔者临床上使用自拟活血解郁汤联合针刺四花穴治疗中风后抑郁症，可取得良好疗效。其中活血解郁汤，主要由血府逐瘀汤加疏肝解郁药柴胡、郁金、香附、山茱萸等组成，其中当归尾、赤芍、红花、桃仁、川芎具有通泄血滞、祛瘀通络的功效。当归尾具有活血又不伤血，能够化瘀养血；赤芍又兼泄血分郁热，川芎行气化瘀，合用补脏腑经络营卫之气的黄芪，可使一身之气充足、血行通畅、瘀血消散而不伤正气。郁金疏肝理气、行气解郁，《本草备要》云郁金可 “泻血、破郁、行气、解郁”[14]；柴胡调达肝气、疏肝解郁，香附既通利三焦、解六郁，又擅长解郁宽中，三者合用使肝气得以疏理，气机通畅。以上诸药合用起到活血化瘀、疏肝理气、行气解郁的功效。

针刺作为中医传统治疗疾病的重要手段之一，目前已广泛用于中风后抑郁症的治疗，且经研究发现其疗效显著。临床研究表明，针刺可调节神经递质，同时可以改善脑血流，兴奋下丘脑达到促进神经功能康复[15]，此外，针刺还激发脑中5-HT的释放，增加机体内5-HT及去甲肾上腺素的含量从而发挥抗抑郁的作用[16]。本研究选用针刺四花穴治疗，首先四花穴是由双膈俞穴、双胆俞穴组成，“四花”穴首次提出于《骨蒸病灸方》中，但是该书已经丢失。《外台秘要》为现存记载该穴的最早医学著作，当时在双膈俞穴、双胆俞穴四处同时实施起火灸法，尤如四朵红花盛开故命名为“四花”。四花穴具有宽胸利膈、疏肝解郁、养阴清热等作用。其中膈俞穴，位于心俞与肝俞之间，为八会穴之血会，可调节全身气血，具有活血化瘀、宽胸利膈、调节气血作用[17]，《循经考穴编》记载：“膈俞主诸血症妄行及产后败血冲心。”胆俞内应于胆，附之于肝，为胆腑经气输注的穴位，主升清降浊，疏利中土，具有调节气机、疏利肝胆、理气解郁的作用，《西方子明堂灸经》中云：“胆俞二穴……理心胀满……胸胁不能转侧”[18]。两穴相配，可调节脏腑功能，增强活血化瘀、疏肝解郁之功，使气顺血调。雷丽芳等[19]对脑卒中患者在情志调护基础上结合艾灸四花穴，发现能很好地改善卒中后患者的心理状态，且能预防脑卒中后抑郁症的发生。薛广生[20]用针刺四花穴治疗抑郁症54例，发现总有效率达96%。本研究使用活血解郁汤联合针刺四花穴治疗脑卒中后抑郁患者，发现其可有效提高患者治疗后的血浆 5-HT、DA、NE水平，降低HAMD 评分，提高患者生活质量评分，说明活血解郁汤联合针刺四花穴可明显改善脑卒中后抑郁患者的抑郁状态及日常生活质量,且能明显提高患者血浆中 5-HT、DA含量,其疗效优于传统药物治疗。