老龄化背景下医养结合养老服务的PPP模式研究

伍自强， 程媛

（江西理工大学文法学院，江西 赣州341000）

“长寿时代”来临，我国老龄化形势日益严重，部分省市已经跨入了深度阶段。医养结合与国外老年人长期照护制度类似，是新时代积极应对老龄化的创新之举，发挥“医”和“养”的独特优势，提供更全面的老龄服务，提高老年人的健康水平，是我国养老服务的必由之路。

党的十八大以来，习近平对养老保障和为老服务工作作出系列指示和要求：“提高养老院服务质量，关系2亿多老年人口特别是4000多万失能半失能老年人的晚年幸福，也关系他们子女工作生活，是涉及人民生活质量的大事。”并且强调：“我国老年群体数量庞大，老年人用品和服务需求巨大，老龄服务事业和产业发展空间十分广阔。”

2019年3月，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》，针对当前养老服务发展面临的难点、痛点，做出一系列的制度设计和具体安排[1]。为贯彻落实党中央、国务院关于推进养老服务发展的决策部署，进一步扩大养老服务供给、促进养老服务消费，民政部会商国家发展改革委等22个部门和单位，研究制定了《关于进一步扩大养老服务供给 促进养老服务消费的实施意见》（以下简称《实施意见》），并经国务院常务会议审议通过。《实施意见》直面在养老服务领域供给侧和消费端存在的一些突出问题，如优质服务供给总体不足、养老服务设施数量不够、专业养老服务人才缺口较大、养老服务结构有待优化等问题，以及养老服务消费政策体系有待健全，服务标准、信用体系、监管制度亟须加快完善等问题，有针对性地提出6个方面17条具体措施，进一步培育发展养老服务市场，推动养老服务消费健康有序发展[2]。

2019年6月14日，十三届全国政协第二十四次双周协商座谈会中，中共中央政治局常委、全国政协主席汪洋提出：“健全养老服务体系事关亿万群众福祉,事关社会和谐和经济发展；要深入学习贯彻习近平总书记关于做好养老服务工作重要指示批示精神,坚持以人民为中心的发展思想,立足我国优秀传统文化、基本国情和发展阶段,发挥制度优势,加强统筹协调,积极构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境,让老年人拥有幸福的晚年、后来人有可期的未来。”[3]

PPP（Public-Private-Partnership）公私合作的模式能够统筹集中政府和市场的优势，有效促进公共领域的建设和公共服务的提供，因此，在医养结合服务向全国推广之际，有必要结合PPP模式实现发展方式的创新，将PPP模式运用到医养结合方式中。在政府主导的前提下，引入社会力量，增加医养结合的融资渠道和发展力量，促进医养结合模式在全国广泛运用，充分实现医养结合政策的养老优势。

一、相关概念

（一）医养结合养老服务

2013年，国务院文件中首次明确提出“医养融合发展”；2016年，先后在全国90个城市和地区进行医养结合试点，各地扎实推进医养结合养老模式实践。

医养结合，顾名思义，与传统单一的养老模式最大不同点在于，将医疗部分也纳入养老工作，二者结合，丰富养老内容，提高整体服务的质量，是结合我国实际情况的一种创新型的养老方式。医养结合可以与现存的其他养老方式相衔接，比如：养老机构获取医疗资质、医疗机构中增添养老护理、养老院与医院签订合作协议、在社区养老中融合医养服务、家庭养老充分发展全科医生队伍等等。我国老龄化形势和医养分离背景是医养结合“诞生”的直接原因，医养结合养老方式有利于为老龄人提供全方位和高质量的服务，提高老龄人的幸福感，丰富我国的养老方式和养老服务体系，提高老龄人的健康水平，促进老龄人参与社会活动，继续发挥自我价值，发挥人生余热，实现积极老龄化。

（二）PPP模式

PPP是一种公私合作关系的模式，最早起源于西方，1982年由英国政府首次提出。20世纪70、80年代，西方经济停滞，福利国家政策失灵，各国纷纷探索改革，最初西方政府将私有力量引入公共领域，但面临市场的逐利属性与社会服务的公益属性矛盾的问题，为了解决该困境，衍生出PPP模式。各国对其定义表述不一，在我国的政府文件中，一般将其称为“政府与社会资本的合作模式”，定义为“政府和社会资本在基础设施及公共服务领域建立的一种长期合作关系”[4]。我国在PPP模式上的应用相对较晚，从20世纪末21世纪初开始“摸着石头过河”，现已在各公共服务领域广泛运用，进入规范化发展阶段。

PPP模式根据不同的项目建设需要又可以分为不同的具体类型，比如有管理外包类的O&M（委托运营）、MC（合同管理）模式，BLT（租赁型）、BOT（建设—经营—转让）、BTO（建设—移交—运营）等特许经营类，BOO、TOO（建设/转让—拥有—运营）等私有化模式。在PPP模式下，政府与社会资本不能仅仅是投融资的关系，而应是紧密的合作伙伴的关系，在平等合作的前提下，做到利益共享、风险共担，实现各索所需、提供服务、发展经济、改善民生。

二、医养结合PPP模式的发展

（一）发展现状

1.医养结合PPP项目数量

我国PPP模式发展方兴未艾，但是存在行业分布不均的现状，医养结合PPP项目数量少。根据全国PPP信息平台数据整理，从图1中可以直观看出，各行业PPP项目数据差异大，养老行业数量少，共106个，仅占比1.16%，在19个行业中排第16位。图2对养老领域PPP项目中的养老业、老年公寓和医养结合数量进行统计，其中医养结合服务的PPP项目52个，数量在养老行业PPP模式中占比49.06%。

图1 全国入库PPP项目各行业分布

图2 全国入库养老各领域PPP项目占比

2.医养结合PPP项目地域分布

从图3和图4全国入库的养老PPP项目和医养结合PPP项目各省市分布图中可以明显地看出，养老和医养结合PPP项目总数在全国分布不均。就医养结合PPP项目分布来说，如图4所示，除去未入库的香港、澳门特别行政区和台湾地区，山东15个，河南6个，湖南5个，江苏4个，大部分省市入库数量仅有1个或者2个，辽宁、天津、青海、宁夏等13个省市都是0个。

图3 全国入库养老PPP项目各省市分布

图4 全国入库医养结合PPP项目各省市分布

3.医养结合PPP项目运作方式

PPP项目可以有多种运作方式：委托运营的管理外包类，租赁、期限内剥离的特许经营类，永久化的私有化类等。从图5可以看出：我国医养结合PPP项目运作方式多样，以BOT和BOO两个为主，由政府负责建设，让市场专业主体经营，其中BOT项目22个，BOO项目17个，两者占比达到了75%，ROT、TOT、TOT+BOT、TOT+BOO都只有1个，其他类型9个。其中回报机制中可行性缺口补助31个，使用者付费的项目20个，政府付费项目1个。

（二）可行性与必要性

1.政策导向

医养结合发展PPP模式符合国家的政策导向。21世纪以来，我国政府一直鼓励和引导社会力量加入养老行业的发展，对PPP模式应用于养老领域给予了方向指导和政策支持，稳步推进PPP养老项目的落实[5]。表1列举了部分出台的支持政策，政府提供土地、资金等优惠支持政策，降低准入门槛，整合审批环节，鼓励社会力量兴办医养结合机构，提供养老服务，参与养老产业发展。

2.PPP模式优化供给结构

我国老龄化形势严峻，已经进入中度老龄社会，医养结合是符合时代老龄趋势的现存养老方式的有效补充。但是我国医养结合面临推广模式单一的现状，即主要是依靠政府的力量，由政府投资建设供给，由此必然导致供不应求，致使医养结合发展缓慢。支持社会力量的进入，鼓励医养结合PPP模式发展，可以有效增加医养结合供给渠道，优化供给结构，政府和企业、其他社会力量共同提供医养结合服务。

图5 医养结合PPP项目运作方式数量分布

表1 部分相关政府政策文件

3.PPP模式实现多方共赢

医养结合PPP模式可以实现多方共赢。对政府机构来说，缓解财政压力，解放职能。医养结合PPP模式有民间资本力量的加入，拓宽了融资渠道，可以有效减小政府的财政压力和社会民生压力。将政府从医养结合服务主要提供者的角色“解放”出来，更好地实施宏观政策设计、服务监管的行政职能，也符合当今“放管服”改革的要求。对企业来说，可以降低风险、发挥优势、创造收益。企业和政府合作，政府配套的鼓励政策为企业提供了便利的优惠条件，加之政企双方风险共担，大大降低了企业的投资风险，企业发挥自己的人才优势、资金优势、专业优势和管理优势，创造收益。对社会来说，完善养老体系，提供优质服务。PPP发展医养结合等养老行业是对我国养老体系的有效补充，有利于丰富养老方式，完善养老体系；同时政企合作、引入市场竞争机制，有利于提高养老服务的质量，为老年人提供更优质的服务，满足人民对美好生活的需要。

三、海外养老服务PPP模式

（一）英国

PPP模式在英国发展较早，最早尝试是在医疗保健领域引入私人力量，进行公私合作。与其他国家不同的是，英国在养老领域PPP模式运作中，私人力量只负责养老机构的外在项目，即机构的设计、建设和集资，具体的养老服务提供还是由政府公共机构负责，保证服务提供的公共性、福利性。

（二）美国

20世纪60年代，美国政府开始实施PPP养老服务模式，十分重视社会机构的发展。美国的PPP养老模式主要有三种形式：第一种，政府出资负责提供前期的养老设施建设，后期的日常运营和管理由私人力量、社会团体负责；第二种，私人力量和社会团体出资，政府机构来负责具体运营；第三种，三者共同集资，最后由私人或团体经营[6]。美国具有相对完善的养老金制度：政府供给保障资金、企业供给养老金和个人负担养老为三大支柱，分别占比21%、46.5%和32.5%。其在制度方面也比较健全，制定颁布了《美国老年人法案》《反歧视老年人法案》等法律和相关制度，为PPP的发展提供法律保障和制度护航。重视PPP项目的契约精神，政府与社会力量合作，承担责任、分担风险，同时重视过程中的评估检测和经验总结。

（三）新加坡

新加坡老龄化现象较为严重，政府十分重视养老业的发展，2005年左右，开始在各领域运用并发展PPP模式。新加坡由中央公积金（CPF）负责兜底公民的教育、住房、养老和医疗等需求，由财政部负责PPP模式的运转，针对养老领域的PPP模式成立专门的项目小组。新加坡养老机构的建设由政府统筹负责，但是由社会力量负责养老机构的日常运营和管理，政府颁布配套政策，提供不同程度的优惠政策鼓励养老机构的发展，而且那些得到认可的养老机构还拥有社会募捐的权利。政府承担集资责任的同时，还负责监管职能，通过《老人院法令》等法律详细规定养老机构和工作人员的权责，设立明确的惩罚机制，对机构进行日常监管，规范机构运营，维护老龄人的权利[7]。

四、我国医养结合PPP模式发展面临的困境

（一）配套法律政策不健全

第一，专门性法律缺失。PPP模式虽然在我国养老行业发展劲头不足，但是已被广泛运用在市政工程、生态建设等公共领域。目前，PPP模式主要依靠政策推进，政策主要起到鼓励、支持和引导的功能，一定程度上缺乏强制性，要求宏观不明确。在政府和社会力量的权利和义务方面、项目的准入和运行方面都缺乏法律的具体规定和保护，这也是造成部分领域PPP模式发展不足的部分原因。第二，政策规定不健全。政策具有以国家政策为主、内容规定以宏观为主的现实特点，普遍缺乏具体的指导意义，政策层面和执行层面缺少桥梁连接。第三，政策落地难。医养结合服务本就是“多龙治水”局面，发展PPP模式关系的部门更多，从医养结合角度出发，养老问题归民政部管理、医疗服务由卫健委等机构所属、老人问题涉及老龄委、保险又关系社保局等等；从PPP模式出发，也关系财政部、民政部等多个机构，这必然导致PPP医养结合政策的落地难问题，也会造成行政的不作为和“搭便车”等负效应。

（二）医养结合PPP模式缺乏吸引力

医养结合PPP模式虽然在养老领域占比49.06%，但是养老行业PPP模式在列举的19个行业中排末尾第4，医养结合PPP模式的推广缓慢。医养结合PPP模式发展慢主要有以下几个原因，第一，医养结合发展不充分。我国医养结合养老模式2016年开始试点运行，还处在初期探索阶段，尚未形成完善的运行体系，存在譬如医疗服务未纳入医保、缺乏长期照护保险等盲区。第二，医养结合公益性和市场逐利性的矛盾。医养结合提供的是养老服务，具有准公共产品的特性，由政府力量主导也是为了保证养老资源的公平配置。对于医养结合而言，过多引入市场资本必然导致服务的竞争性和差异性，影响社会福利的实现。对于私人力量和社会团体而言，医养结合这种公益性的项目投入大、风险大、回报少、周期长，与其市场性质相违背，市场资本自身也偏向于城市建设等经济类的项目投入。第三，PPP项目切入医养结合难。小规模项目和复杂项目都难以采用PPP方式运作[8]。现实发展医养结合服务的机构零散、规模不一，存在大量中小型的养老院，而且医养结合发展有多种服务提供方式，比如嵌入式、合作式，都比较复杂，在社区+医养结合的模式、医院与养老院合作的医养结合方式中，PPP项目都难以找到切入点。

（三）医养结合PPP项目监管和评估相对较难

医养结合PPP模式方兴未艾，还处于初期的引资发展阶段，过程中的监管和评估难，缺少规范化的机制。对医养结合PPP项目的监管和评估包括：服务提供者政府、社会力量、服务工作人员和服务享受者老龄人四个主体。首先，对政府自身而言，自己既是监管机构，又是被监管机构，监管和评估必然缺乏效力和可信度。其次，对于社会资本而言，政府对其医养结合服务提供的监管和评估只能简单地以硬件设施为主，评估其场所面积、种类和养老医疗设施配备等。但是对医养结合养老服务的监管和评估重点应该是在医养服务提供的质量方面，由于没有譬如高速、桥梁等一般性基础设施建设验收的硬性指标，服务质量、老年人的感受更为复杂和主观，难以标准化衡量，很难建立一套完善的医养结合PPP项目监管体系和评估标准，导致日常的监管评估操作流于形式，起不到实质作用[9]。再次，对工作人员而言，对其工作过程情况缺乏监管机制，提供服务过程中存在服务不到位甚至出现虐待老人等问题，而且不能像其他岗位那样按照工作绩效来进行评估，服务的质量靠老龄人、同事、领导的感受进行衡量，具有主观性和复杂性。最后，对老龄人缺乏入住身体健康情况的评估，会造成浪费资源、资源不足的问题。

（四）医养结合PPP项目区域发展不均衡

发展不均衡主要表现在两个方面：第一，城乡发展不均衡。受我国长期城乡二元结构的影响，城市和农村的医养结合PPP项目发展极其不均衡，农村医养结合养老发展缓慢，医养结合PPP项目也是主要集中在城市。第二，省市发展不均衡。根据全国PPP平台数据显示，全国有13个省市没有入库的医养结合PPP项目；发展最多的是山东等老龄化程度严重的省市，这些省市也是集中在省会和经济发展较好的大城市，省市和省内发展不均衡。

五、医养结合PPP模式发展的对策

（一）完善法律政策

法律制度缺失，政策的不健全增加了社会资本参与公私合作的不确定性，不利于PPP模式的发展。政府需要加强顶层设计，借鉴海外建立专门的政企合作法律法规，对具体PPP模式的适用范围、准入机制、合作方式、主体权责等进行具体的规定[10]。完善医养结合的相关法律法规；颁布医养结合专门性的法律或者在已有的养老法律制度中专门增加医养结合的部分，并对医养结合发展PPP模式进行规范，完善医养结合PPP模式的政策规定。目前，医养结合公司合作还是依靠具体的政策进行操作，政策制定要宏观与微观相结合，理论与实践相统一，能够指导具体的实践操作。

（二）成立专门机构

PPP模式涉及政府、私企、银行等多方主体，运行比较复杂，成立专门的机构有利于统一管理和项目推进。方法一：成立社会组织参与公共领域建设的专门机构。根据不同领域划为各个部门，负责不同领域的PPP模式的具体运转。方法二：成立专门的养老机构或者委员会，专门负责医养结合的政策制定、法规执行、PPP模式具体运作等等。两种方法都有利于法规政策的执行、合作的推进以及过程的监管评价，提高服务的质量，摆脱多部门合作互相推诿、搭便车、效率低下等不良现象。

（三）建立风险分担机制和利益分配机制

第一，完善风险分担机制。医养结合的公私合作主要是政府和市场两方主体共同承担风险，但风险分担不均，社会资本不敢进入。各方的风险分担要在项目合作书中进行具体说明，政府和市场主体根据不同的角色承担相应的风险，政府负责政策、法律法规变动的风险，项目的规划、建设、运营等风险由市场主体承担，其他不可预测的风险由双方共同承担[11]。第二，完善利益分担机制。社会资本作为市场力量最终目的是营利，医养结合养老领域的公共产品属性不利于私人营利，因此要制定公平的利益分配机制。项目初期，政府要在政策、土地、税收、贷款等方面给予优惠，项目的具体运行双方需要有效沟通，制定双赢的长效发展机制。

（四）完善准入、评价和监管机制

医养结合供给的是养老服务，关系社会民生，市场力量又有逐利性的天然属性，因此需要从准入、运行、结果等几个方面全过程监管医养结合PPP项目的运作，保证服务质量。首先，社会力量的准入上，针对不同性质的养老医疗机构，对社会力量的准入进行分别规定。对于公立的养老和医疗机构只允许非营利组织参与医养结合公私合作，保证基本养老服务的公共性；对于私人机构旨在针对高收入群体的机构，放宽市场准入机制。其次，加强运营过程的监管和评价。如果政府只提供服务不进行监管，市场化运行可能会造成医养结合发展达不到预期效果，因此，政府要负起监管和评价的责任[12]，对企业资本运行加强监管，禁止挪用资金、乱收费等现象的发生；对企业提供的服务进行评价，从各个主体出发制定全方位的、操作性强的评价体系，对企业提供的医养结合服务进行综合评价，保证服务质量。

（五）匹配人口结构，平衡地区发展

根据我国各地区医养结合PPP模式发展不平衡的问题，匹配地区人口结构，减少区域差异。根据各省人口老龄化、高龄化的差异程度，有差别、针对性地发展医养结合公私合作模式，加大老龄化严重省市的资金、政策投入比例。同时，加大农村地区医养结合PPP模式的发展。农村老年人口在我国仍然占很大的比重，不容忽视，政府加强农村医养结合养老政策的倾斜，实行针对性的政策措施，比如对于税收、土地等方面进行减免优惠，吸引市场力量的投资，减小城乡发展差异，保证农村医养服务的提供。