中国人群慢性牙周炎与口腔幽门螺杆菌感染相关性分析

林阿随 蒋 萍 沈耀川 谢晓梅 陈 昕

慢性牙周炎(chronic periodontitis，CP)主要是由局部因素引起的牙周支持组织的慢性炎症，常导致牙周支持组织的破坏，如牙周袋的形成、进行性附着丧失和牙槽骨吸收，最后可导致牙松动甚至脱落[1]。CP 的危险因素尚未完全阐明，其中局部牙菌斑细菌及其产物是牙周病最主要的病因和不可缺的始动因子。有研究提示胃幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染与CP 的发生具有相关性[2]。也有越来越多的研究发现胃Hp 检出阴性而口腔内Hp 阳性的患者，说明口腔Hp 感染不一定受胃Hp 感染的影响[3]。但是口腔Hp 感染与CP 发生相关性研究较少，且不同研究间存在较大的异质性，其机制尚也不十分明确，尚没有口腔Hp 感染与CP 发生确切相关性和机制的报道。为了进一步探讨口腔Hp 感染与CP 发生的相关性，本研究利用mete 分析方法，探讨两者的相关性，为后期研究口腔Hp 感染诱发CP 的机制提供理论基础。

1.方法

1.1 检索数据库与关键词 本研究检索了Pubmed、Embase 和Cochrane 图书馆等外文电子数据库；同时检索了中国生物医学文献数据库、万方、维普、中国知网等中文电子数据库。最后使用谷歌学术和百度学术补充检索，同时追查灰色文献。英文以“chronic periodontitis”and“helicobacter pylori”为主题词，中文以“慢性牙周炎”和“幽门螺杆菌”为关键词进行检索。采用主题词与自由词结合展开检索。

1.2 文献选择与文献质量评价

1.2.1 文献的选择 纳入标准：①关于口腔Hp感染与慢性牙周炎发生相关性的病例-对照研究；②病例组为确诊的慢性牙周炎患者，对照组为牙周健康人群；③可提供样本量；④可提供OR/ RR值及其95%CI 或文中数据可以转化为OR/ RR 值及其95%CI；⑤文献为中文或英文，但研究对象为中国人群。排除标准：①综述或meta 分析；②个案或缺乏对照组；③重复文献；④数据不完整或全文无法获取。由两名人员按照排除纳入标准独立选择，两名评价者意见不一致则通过第三方或双方讨论解决。

1.2.2 文献质量评价 采用2010 年纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottawa scale，NOS)对纳入文献进行方法学质量评价，结果如表1 所示。

1.3 数据采集与处理 使用“双人独立提取法”，由两名评价者根据制定的数据采集表格(表1)对收集的文献进行数据提取，对于有争议的数据通过第三方或双方讨论决定是否纳入。病例-对照研究采用比值比OR 为效应量。采用Revman 5.3软件对纳入的数据进行合并效应量并进行异质性分析。根据异质性检验选择效应模型，若异质性性检验P＞0.1，可认为多个独立研究具有同质性，则选择固定效应模型；若齐性检验P≤0.1，则选择随机效应模型。采用漏斗图对纳入研究进行发表偏倚分析。

2.结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略共检索137篇文献，通过阅读文献题目、摘要和全文后初步纳入23 篇研究，排除数据不全的文献4 篇，最终纳入本研究的文献共有19 篇[4-22]，均为病例-对照研究。其中10 篇研究对牙周炎严重程度做了亚组分析。共纳入牙周炎患者2206 例，牙周健康者1588 例。文献基本情况如表1 所示。

2.2 慢性牙周炎与健康牙周患者口腔Hp 感染率的风险差异 本研究共纳入19 篇病例-对照研究，采用比值比OR 为效应量。合并效应量结果如图2A 所示，齐性检验P＜0.0001，故采用随机效应模型。总效应量OR 及其95%CI 为4.34[3.23，5.82]，Z 检验P＜0.00001，差异有统计学意义。结果提示，口腔Hp 感染组牙周炎患病率是口腔Hp 未感染组的4.68 倍。即口腔Hp 感染是慢性牙周炎发生的危险因素。采用漏斗图对结果进行发表偏倚分析，漏斗图散点分布有一定的不对称性，说明存在一定的发表偏倚。异质性分析I2=65%，P＜0.0001，表明各研究之间存有异质性，

2.3 亚组分析比较不同程度牙周炎口腔Hp 感染率的风险差异 纳入的19 篇病例-对照研究中，有10 篇研究对慢性牙周炎进行亚组分析，不同严重程度牙周炎口腔Hp 感染率如表2 所示。分别对轻度CP 和中度CP、中度CP 和重度CP 做meta分析，比较不同亚组间口腔Hp 感染率的差异。

表1 纳入本研究的文献基本情况表

中度CP 和轻度CP 的口腔Hp 感染率总效应量OR 值及其95%CI 为3.07[2.24，4.22]，Z 检验P＜0.00001，差异有统计学意义。结果提示，中度CP 组患者口腔Hp 感染风险为轻度CP 组的3.07倍，漏斗图显示各研究分布大致对称均匀，表明发表偏倚较小。异质性分析I2=0%，P=0.84，表明纳入的研究无异质性。

同样，重度CP 和中度CP 的口腔Hp 感染率总效应量OR 值及其95%CI 为1.76[1.15，2.69]，Z 检验P=0.009，差异有统计学意义。结果提示，重度CP 组患者口腔Hp 感染风险为中度CP 组的1.76倍，漏斗图显示各研究分布大致对称均匀，表明发表偏倚较小。异质性分析I2=0%，P=0.73，表明纳入的研究无异质性。

表2 不同严重程度牙周炎口腔Hp 感染率

3.讨论

1989 年Krajden 等[23]首次从牙菌斑分离出Hp，后来又有学者先后在唾液、牙周袋、牙菌斑等检出Hp。虽然早期就有许多学者发现口腔疾病与上消化道疾病关系十分密切，但当时主要认为口腔仅为Hp 一个传播通道。并未直接把口腔Hp 感染与口腔疾病相联系。后来越来越多的研究报道了胃Hp检出阴性而口腔内Hp 阳性的患者，说明口腔Hp感染不一定受胃Hp 感染的影响[24]。口腔Hp 感染与口腔多种疾病的相关性才逐渐引起重视。目前，与Hp 感染相关的口腔疾病研究主要有牙周疾病，口腔黏膜病，干槽症、龋齿、口腔癌和口臭等[25]。Zadik Y 等[26]通过比较口腔黏膜病患者与健康对照组患者口腔Hp 感染情况，证实Hp 在口腔中的分布与患者口腔黏膜病严重程度密切相关。此外，还有学者发现，口腔黏膜扁平苔藓和复发性口腔溃疡与口腔Hp 感染也密切相关[27]。但是，提示口腔Hp 感染与牙周炎发生有确切相关性的研究尚未有报道，仅少数病例-对照研究提示可能具有相关性。本研究采用meta 分析方法，对目前已报道的相关研究进行分析。

在本研究中，合并19 篇病例-对照研究后，得到总OR 值及其95%CI 为4.68[3.67，6.37]P＜0.00001。故可以认为，口腔Hp 感染组患牙周炎患病率是口腔Hp 未感染组的4.68 倍，口腔Hp 感染是慢性牙周炎发生的危险因素。此外，纳入的文献中，有10 篇对牙周炎做了严重程度的亚组分析。为进一步验证口腔Hp 感染是牙周炎的危险因素。本研究分别通过比较中度牙周炎与轻度牙周炎、重度牙周炎与中度牙周炎患者口腔Hp 感染率的差异。结果提示，周炎的严重程度较高组的口腔Hp 检出率较牙周炎的严重程度较低组高。

由于口腔Hp 感染与牙周炎发生的相关性研究较少，故不同研究中存在一定的异质性。尤其是纳入的研究中，可能受不同牙周炎严重程度的影响，故对19 篇病例-对照研究合并效应量时，异质性较大。而后续的亚组分析中，比较轻度和中度牙周炎，中度和重度牙周炎患者口腔Hp 感染率时，异质性较小。此外，由于纳入的研究较少，故本研究没有对不同年龄阶段、性别等做亚组分析。且为了降低因为不同人种间，基因，饮食习惯，生活方式等的差异对结果造成的偏倚，本研究只纳入了以中国人群为研究对象的病例-对照研究。本研究的结果可为后续的流行病学调查，病例对照研究和机制研究提供参考。