完全腹腔镜与开放回肠单腔造口还纳术的对比研究

杨晓波，张恩霖，刘 见，左 强，吴 淼

(宜宾市第二人民医院胃肠外科，四川 宜宾，644000)

预防性回肠造口术已广泛应用于包括低位、超低位直肠癌的切除吻合及左半结肠穿孔一期吻合等结直肠手术中，以预防吻合口漏的发生、减轻吻合口漏发生后的感染症状[1]。随着直肠癌超低位吻合术的增加及保肛手术率的升高，吻合口漏发生率逐渐升高，直肠癌术中预防性回肠造口的应用也越来越多[2]。与吻合口漏相关的危险因素包括男性、高龄、营养不良、新辅助放化疗、手术时间延长及围手术期输血等[3]。目前结直肠手术推荐在具有高风险因素的低位及超低位直肠癌根治性切除、保肛吻合术中预防性地应用回肠造口术[4]。回肠造口会导致术后生活质量下降，常需择期还纳造口[5]。传统开腹回肠造口还纳手术操作虽然简单，但因在分离造瘘口的过程中视野受限，术后容易发生包括肠梗阻、吻合口漏、肠瘘、切口感染等并发症[6]，而腹腔镜手术因为具有良好的手术视野，可有效避免术中副损伤，降低术后并发症发生率，降低再住院率，缩短住院时间[7]；因此目前腹腔镜技术在回肠造口还纳术中的应用越来越广泛。虽然以往有很多文献对比分析了腹腔镜辅助与开放回肠造口还纳术，但关于完全腹腔镜与开放回肠造口还纳术的对比研究较少。因回肠单腔造口较回肠袢式造口更方便进行造瘘口护理，因此我们单位预防性回肠造口均选择单腔造口。收集2016年5月至2019月5月于宜宾市第二人民医院接受回肠单腔造口还纳术的80例患者，随机分为完全腹腔镜回肠造口还纳术组与开放回肠造口还纳术组，每组40例，对比分析两组患者临床资料及术后结果，以探讨完全腹腔镜回肠造口还纳术的安全性、可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2016年5月至2019年5月在我院行回肠单腔造口还纳术的80例患者，其中完全腹腔镜组40例(男26例，女14例)，传统开腹组40例(男20例，女20例)。两组患者对治疗知情并同意。患者接受相同的围手术期恢复方案，包括相同的围手术期饮食方案及多模式镇痛方案，采用相同的出院标准，包括能耐受口服饮食，能进行适当的体力活动等。

1.2 手术方法 患者取平卧位。腹腔镜组：术者与助手均立于患者左侧，采用三孔法施术。脐上两横指腹白线处穿刺12 mm Trocar，用作观察孔，分别于左中腹、左下腹穿刺12 mm、5 mm Trocar作为操作孔。腹腔镜下探查腹腔，并且游离腹腔内及造瘘口处粘连(图1)，将造瘘肠袢自内向外游离至造瘘口皮肤黏膜交界处下方(图2)，明确造瘘口回肠的远近端，然后用腹腔镜下胃肠切割闭合器将其切断(图3)。近端与远端回肠行肠切开术，近端与远端回肠以腹腔镜下胃肠切割闭合器行侧侧吻合(图4)，然后用腹腔镜体内缝合的方式关闭吻合远近端回肠共同开口(图5、图6)。电刀沿造口周围皮肤环形切开，移走造口，最后一期分层缝合关闭造口处切口。传统开腹组电刀沿造口周围皮肤梭形切开(图7)，游离并外置造瘘口远近端(图8)，切除回肠造瘘口(图9)，移走造瘘口，用胃肠切割闭合器行造口远近端回肠的侧侧吻合(图10)，用胃肠切割闭合器或体外缝合的方式关闭远近端回肠共同开口(图11、图12)，最后同腹腔镜组一期分层缝合关闭造口处切口。

1.3 观察指标 观察两组患者住院时间、手术时间、术中失血量、粘连松解率、再入院率、30 d死亡率、30 d并发症发生率(肠梗阻、吻合口漏、肠瘘、手术部位切口感染)等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差表示，两组间差异性分析采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，当理论频数小于1时采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 两组患者性别、年龄、BMI等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

2.2 两组患者术后相关指标的比较 两组术后均未发生吻合口漏及死亡病例。两组术中失血量、肠瘘发生率、再入院率及切口感染率差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组住院时间、腹腔内粘连松解率、肠梗阻发生率、术后30 d内并发症发生率优于开腹组(P<0.05)，手术时间长于开腹组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后相关指标的比较

3 讨 论

对于高风险的结直肠吻合术，采用预防性回肠造口可明显降低吻合口漏发生率、减轻吻合口漏的危害性，但还纳回肠造口同样也具有很大的风险[8]。Man等[9]的研究指出，开放回肠造口还纳术总的并发症发生率为17.3%～21.5%，手术死亡率为0.4%。这些报道引起了对还纳回肠造口手术方式的研究。因腹腔镜手术具有良好的手术视野，因此腹腔镜技术在胃肠外科手术中得到越来越广泛的应用，近年逐渐应用于回肠造口还纳手术中。以往有很多腹腔镜辅助回肠造口还纳术与传统开腹回肠造口还纳术对比分析的文献。Kaidar-Person等[10]的研究发现，在开放与腹腔镜辅助回肠造口还纳术后小肠梗阻发生率为0～15%，切口感染率为0～18.3%，吻合口漏发生率为0～8%。Russek等[11]指出，腹腔镜辅助回肠造口还纳术与传统开放手术具有相似的术后并发症发生率及手术时间。Young等[12]于2009年6月至2013年8月对133例病例进行回顾性分析，对比开放与腹腔镜辅助回肠造口还纳术，证实两组具有相似的术中失血量、住院时间及术后30 d内并发症发生率[12]。

开放回肠造口还纳术自体表向腹腔内游离造瘘肠袢与腹壁、腹腔内肠管粘连时，因辨认困难极易造成肠管损伤，从而发生切口感染、肠瘘，尤其切口感染。潘宏达等[13]报道，切口感染居开放回肠造口还纳术后并发症的首位，虽然腹腔镜与开放手术均需经皮肤切除回肠造口，但腹腔镜手术视野良好，在腹腔内可直视下松解粘连，而且切除回肠造口前已经将造瘘肠袢自内向外游离至造瘘口皮肤黏膜交界处下方，经体表向腹腔游离深度减小，从而使肠管损伤后发生切口感染、肠瘘的风险大大降低。本研究结果显示，腹腔镜组术后1例发生切口感染，占2.5%；开腹组术后4例发生切口感染，占10%，4例中2例同时并发肠梗阻，在这2例肠梗阻患者中又有1例发生肠瘘。由于本研究样本量太少，腹腔镜组在切口感染方面虽然具有一定优势，但差异并无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组发生1例切口感染，可能与此例患者肥胖，腹壁肥厚，最终导致缝合时残留死腔有关。但与传统手术相比，腹腔镜视野清楚，无需额外扩大切口，大大降低了切口缝合后残留死腔导致引流不畅、最终切口感染的可能。

传统开放手术视野狭小，无法及时发现及松解远处粘连，术后容易发生内疝及肠梗阻，而腹腔镜技术因为视野良好，不仅便于自腹腔游离造瘘处肠袢，同时也可松解腹腔内其他部位的粘连，大大提高了粘连松解率、降低了术后发生肠梗阻与内疝的几率。Poskus等[14]报道132例接受开腹回肠造口还纳术的患者，9例(6.8%)发生肠梗阻。本研究结果显示，腹腔镜组术中松解了15例腹腔粘连，占37.5%，传统手术松解5例粘连，占12.5%，腹腔镜组显著提高腹腔粘连松解率。因腹腔镜提高了腹腔镜内粘连松解率，腹腔镜组术后肠梗阻发生率显著降低。本研究结果显示，腹腔镜组术后未发生肠梗阻，传统手术6例发生肠梗阻，占15%，由此可见腹腔镜组显著降低了术后肠梗阻的发生率。这6例肠梗阻患者中5例通过包括胃肠减压、肠外营养等非手术治疗痊愈出院。1例肠梗阻合并肠瘘及切口感染患者住院期间经历两次手术，住院时间超过1个月，最终通过手术治愈，术中距吻合口约7 cm见一回肠瘘口，瘘口与原造瘘口处腹壁粘连，形成梗阻，最终切除肠瘘肠袢行回肠吻合,术后患者痊愈出院。回顾此例肠梗阻患者，应是术中在开腹情况松解粘连时因显露不佳，无意损伤吻合口邻近肠管，术中未及时发现，术后肠瘘迅速与腹壁粘连后造成肠梗阻所致。

本研究结果表明，与开腹组相比，腹腔镜组缩短了住院时间，两组住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。Mari等[15]指出，因减少了手术应激反应，因此体内吻合可早期恢复肠道功能。其次，腹腔内吻合可能减少了肠道的操作，从而使肠道功能早期恢复，而开放手术与腹腔镜辅助体外吻合均需体外操作肠管，这个操作可能对肠道组织、肠道系膜产生不利影响，导致肠道功能恢复较慢，最终延长了住院时间。在再住院率方面，开腹组再住院5例，均为术后发生肠梗阻的患者，虽然与开腹组相比，腹腔镜组在再住院率方面显示出一定优势，但差异无统计学意义(P>0.05)，估计与本研究样本量较小有关。

综上所述，全腹腔镜下的吻合不但未增加手术风险，而且完全腹腔镜回肠造口还纳术与开放造口还纳术相比，可显著降低肠梗阻等术后并发症发生率，提高腹腔内粘连松解率，最终缩短住院时间。

本研究结果发现，腹腔镜组手术时间长于开腹组(P<0.05)，可能因腹腔镜下对全腹腔的探查，腹腔内其余部位的粘连松解及切除可疑的结节等操作增加了手术时间；此外，手术时间与操作者、扶镜手的配合默契程度、操作技术熟练程度也密切相关。完全腹腔镜手术要求在腹腔内吻合肠管，单人操作有一定难度，如果需在腹腔镜下缝合加固吻合口，也会增加手术时间。但随着手术团队配合默契程度的升高，术者手术操作越来越熟练，应该能大大缩短手术时间，而且对于腹壁厚度增加的肥胖患者，将造瘘肠袢游离后经造口牵出也存在较大难度。对于身体质量指数较高的患者而言，体内吻合无疑是一个更加简单的手术方案。此外，腹腔镜下粘连松解需使用超声刀与腹腔内胃肠切割闭合器，增加了手术成本，但因腹腔镜手术可缩短住院时间，住院时间缩短后降低的费用会抵消部分手术成本增加的费用。最后，随着手术操作的熟练，术中可用电钩代替超声刀。随着医疗器械研究的不断发展，腹腔内胃肠切割闭合器的价格进一步下调后也可降低腹腔镜手术的费用，使得两种术式的费用最终相当。

综上所述，完全腹腔镜回肠造口还纳术是安全、可行的，不但可缩短住院时间，而且其术后并发症发生率也低于传统开放手术。虽然目前手术时间略长于开放组，但随着病例数的增加，操作者跨越了学习曲线，会大大缩短手术时间，而且此技术尤其适于超重、肥胖人群。但目前样本量较小，仍需大样本量研究进一步证实。