镇静对脑卒中机械通气患者呼吸力学的影响

刘晶晶　卢军锋

[摘要] 目的 探讨镇静对脑卒中机械通气患者呼吸力学的影响。 方法 选择2017年1月～2019年12月在我院EICU行机械通气的急性脑卒中患者100例为研究对象，随机分为A组与B组。两组均采用右美托咪定镇静，A组维持RASS在-2～1分，B组维持RASS控制在-3～-2分。比较两组镇静前、镇静后气道峰压（Ppeak）、动態顺应性（Cdny）、潮气量（VT）、动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），记录两组谵妄发生率、心动过缓发生率、低血压发生率、机械通气时间、EICU住院时间、28 d死亡率。 结果 （1）第5天、第7天A组Ppeak显著低于B组，第3天、第5天、第7天A组Cdny、VT显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）两组SaO2、PaO2呈逐渐上升的趋势，PaCO2呈逐渐下降的趋势。第3天、第5天及第7天A组SaO2、PaO2显著高于B组，PaCO2显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）A组心动过缓、低血压发生率以及28 d死亡率显著低于B组，机械通气时间、EICU住院时间显著短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 镇静有利于改善机械通气患者呼吸动力学指标，而轻度镇静效果更好，可缩短机械通气时间、EICU住院时间，并降低低血压、心率过缓等不良反应的发生。

[关键词] 镇静;右美托咪定;脑卒中;机械通气;呼吸力学

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）21-0054-04

The effect of sedation on respiratory mechanics in patients with mechanical ventilation after stroke

LIU Jingjing   LU Junfeng

Department of Emergency/Department of Neurology， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of sedation on respiratory mechanics in patients with mechanical ventilation after stroke. Methods 100 patients with acute stroke who underwent mechanical ventilation in the EICU of our hospital from January 2017 to December 2019 were selected as the study subjects. They were randomly divided into group A and group B. Both groups were sedated with dexmedetomidine. The RASS scores were maintained from -2 to 1 in the group A. The RASS scores were maintained from-3 to-2 points in the group B. The peak airway pressure （Ppeak）， dynamic compliance （Cdny）， tidal volume （VT）， arterial oxygen saturation （SaO2）， arterial blood oxygen partial pressure（PaO2） and carbon dioxide pressure（PaCO2） were compared between two groups before and after sedation. The incidence of delirium， bradycardia and hypotension， mechanical ventilation time， EICU hospital stay， 28 d mortality rate were recorded in both groups. Results （1）The Ppeak of group A was significantly lower than that of group B on day 5 and day 7. The Cdny and VT of Group A were significantly higher than those of group B on day 3， day 5 and day 7， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （2） SaO2 and PaO2 in the two groups showed a gradual upward trend， and PaCO2 showed a gradual downward trend. On day 3， day 5 and day 7， SaO2 and PaO2 in group A were significantly higher than those in group B， and PaCO2 in group A was significantly lower than that in group B， statistically significant difference（P<0.05）. （3）The rate of bradycardia and hypotension， and 28-day mortality in group A were significantly lower than those in group B. The duration of mechanical ventilation and EICU hospital stay in group A were significantly shorter than those in group B（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine is helpful to improve the respiratory dynamics of patients with mechanical ventilation. Mild sedation is better， which can shorten the time of mechanical ventilation， EICU hospital stay， and reduce adverse reactions such as hypotension and bradycardia.

[Key words] Sedation; Dexmedetomidine; Stroke; Mechanical ventilation; Respiratory mechanics

脑卒中是神经内科的常见病，包括突然且进展迅速的脑缺血性或脑出血性疾病，可导致不同程度的功能障碍，严重者甚至危及患者生命。脑卒中的发病率呈逐年升高的趋势，而发病平均年龄逐渐降低。重度脑卒中患者可发生中枢性呼吸衰竭、严重肺部感染、过于强烈的全身性炎症反应、急性心力衰竭的并发症，需要机械通气治疗[1]。严重脑卒中患者本身可出现烦躁不安等情况，而机械通气本身也会增加患者恐惧、紧张心理，导致焦虑、烦躁不安、应激反应等，因此在机械通气过程中，通常会根据情况配合应用镇静药物，以改善烦躁等情况[2，3]。研究显示，镇静药物可降低机械通气患者的疼痛行为量表评分，缓解躁动情况，改善患者的免疫指标，缩短患者机械通气时间[4，5]。本文分析镇静对脑卒中机械通气患者呼吸力学的影响，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年12月在我院EICU行机械通气的急性脑卒中患者100例为研究对象。纳入标准[6]：年龄≥18周岁;符合急性脑卒中的诊断标准[7，8];初次发病;入住EICU，行机械通气，预计通气时间≥48 h;有镇静指征;无镇静等禁忌证;家属对治疗知情同意。排除标准：恶性肿瘤者;发病前有慢性呼吸系统疾病者;心血管疾病病史者;其他影响呼吸功能的疾病者;病情危重，预计生存期<1周者。100例患者随机分为A组与B组各50例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

A组轻度镇静，采用右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格：2 mL：0.2 mg）为基础镇静药物，前30 min，剂量0.4 μg/（kg·h），根据患者血压、心率、镇静程度调整麻醉药物用量，RASS（Richmond躁动-镇静评分）控制在-2～1分。B组常规镇静，采用右美托咪定为基础镇静药物，前30 min，剂量0.4 μg/（kg·h），根据患者血压、心率、镇静程度调整麻醉药物用量，RASS控制在-3～-2分。两组患者在镇静和机械通气过程中，早晨进行每日唤醒，并在床旁评价自主呼吸试验，观察患者意识状态、生命体征、呼吸机工作状况等;每日早晨采用谵妄评估诊断量表对患者进行谵妄评分、RASS评分，根据评分及病情调整镇静药物剂量、泵速;镇静过程中注意评估镇静程度，避免出现低血压、过度镇静的情况。

1.3 评价指标

（1）分别于镇静前，镇静后第1天、第3天、第5天以及第7天记录气道峰压（Ppeak）、动态顺应性（Cdny）和潮气量（VT）。（2）分别于干预前，干预后第1天、第3天、第5天以及第7天记录动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。（3）记录两组谵妄发生率、心动过缓发生率、低血压发生率、机械通气时间、EICU住院时间、28 d死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0統计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，同组内不同时间点比较采用方差分析，同一时间点组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇静对呼吸动力学的影响比较

见表2～4。第5天、第7天A组Ppeak显著低于B组，第3天、第5天、第7天A组Cdny、VT显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者镇静对血气分析结果的影响比较

见表5～7。两组随着时间的延长，SaO2、PaO2呈逐渐上升的趋势，PaCO2呈逐渐下降的趋势。第3天、第5天及第7天A组SaO2、PaO2显著高于B组，PaCO2显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者谵妄发生率、心动过缓发生率、低血压发生率、机械通气时间、EICU住院时间、28 d死亡率的比较

见表8。A组心动过缓、低血压发生率以及28 d死亡率显著低于B组，机械通气时间、EICU住院时间显著短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

机械通气的目的是维持代谢所需的肺泡通气，改善或维持动脉氧合，维持或增加肺容积，减少呼吸功，纠正低氧血症，纠正急性呼吸性酸中毒，防止或改善肺不张，防止或改善呼吸机疲劳，减少全身和心肌氧耗，降低颅内压，促进胸壁的稳定。脑卒中后患者因脑水肿、脑疝可发生中枢性呼吸衰竭，出现过度换气、呼吸浅快、无效呼吸、呼吸不规则、自主呼吸消失等，出现难以纠正的低氧血症，临床上多需机械通气[9，10]。重度脑卒中患者容易发生肺部感染，与患者神志不清、物理咳嗽、咽喉及麻痹等有关，发生肺部感染后，难以控制，严重者甚至发生急性呼吸窘迫综合征，需要机械通气以改善低氧血症。

机械通气是临床上重症脑卒中的重要辅助治疗，可提高抢救成功率，改善预后。而疼痛、焦虑、躁动、谵妄、睡眠剥脱、人机对抗、不配合治疗等均会导致机械通气达不到治疗目的[11，12]。因此，对机械通气患者实施镇静，是目前临床上EICU科室维持患者安全与舒适的基本环节。镇静可使脑卒中机械通气患者安静舒适，达到良好的机械通气效果。镇静可减轻患者焦虑、躁动、谵妄，改善睡眠，保持正常睡眠觉醒周期，诱导遗忘、消除对病痛的记忆，消除或减轻患者躯体不适，预防患者自行拔管，镇静还有利于血流动力学的稳定，抑制呼吸中枢的呼吸驱动力，使机械通气与患者自主呼吸同步，降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担，减少各种应激和炎症损伤[13-15]。目前机械通气中使用镇静的药物主要有右美托咪定，咪达唑仑、丙泊酚等。既往有研究显示，咪达唑仑随着剂量的增加，吸气平台压变化相应增加，继而降低肺顺应性，其用于机械通气患者的镇静，随着镇静程度的加深，会导致非顺应性下降[16]。刘素交[17]比较三种镇静剂用于机械通气患者对免疫功能的影响，结果显示，三种药物均可缓解脑卒中后患者的免疫抑制效应，而右美托咪定的免疫保护功能优于咪达唑仑与丙泊酚。在本研究中，以右美托咪定作为基础镇静药物。在余国亮等[18]研究中，轻度镇静可缩短机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、减少镇静药物的使用剂量，降低降钙素原、C反应蛋白等炎症反应相关指标，降低心律失常、低血压、28 d死亡率，认为轻度镇静可减轻ICU机械通气患者的炎症反应，并降低不良反应。既往研究显示，机械通气镇静患者，随着机械时间的延长，呼吸动力学指标会逐渐改善，气道平台压逐渐下降，Ppeak逐渐下降，肺动态顺应性逐渐增加，潮气量逐渐增加，本次研究中，患者呼吸动力学改变与既往研究相似[19]。本研究结果显示，不同镇静的患者对呼吸动力学指标的影响存在差异，轻度镇静的患者改善更好，血气分析结果也改善更好，低血压、心动过缓的发生率更低，机械通气时间缩短，EICU住院时间缩短。本次研究结果提示，轻度镇静能达到镇静目的，减少谵妄等发生率，同时有助于患者自主呼吸做功，改善呼吸功能，增加呼吸肌肌肉负荷刺激。机械通气过程中的镇静深度影响机械通气的治疗效果，镇静深度不够，会增加人机不协调、焦虑、躁动、意外拔管等情况，而镇静过度会导致机械通气时间延长，EICU住院时间延长，呼吸机相关肺炎发生率增加，EICU死亡率增加，因此，在临床工作中，对于机械通气镇静患者，必须加强监测。有研究显示，每日唤醒等管理可改善患者临床结局[20]。在临床工作中，也严格执行每日唤醒等管理，并严密监控患者生命体征和镇静深度，及时调整镇静药物，避免镇静过深或镇静深度不够发生不良事件。

综上所述，镇静有利于改善机械通气患者呼吸动力学指标，而轻度镇静效果更好，可缩短机械通气时间，EICU住院时间，并降低低血压、心率过缓等不良反应的发生。

[参考文献]

[1] 贾涛，丁维民，李秀玲. 脑卒中患者行机械通气继发呼吸机相关性肺炎的影响性研究[J]. 临床肺科杂志，2016， 21（8）：1449-1453，1466.

[2] 王导新，邓旺. 重视机械通气患者镇静镇痛个体化策略[J]. 中华结核和呼吸杂志，2019，42（9）：652-655.

[3] 单昆. 重症监护室机械通气患者镇静镇痛策略的应用研究进展[J]. 山西医药杂志，2019，48（6）：672-673.

[4] 江亚. 右美托咪定早期目标镇静在多发伤机械通气中的镇静镇痛效果研究[J]. 中国全科医学，2019，21（A1）：95-97.

[5] 席与斌，李佳，张俊，等. 机械通气重症患者行持续浅镇静目标导向调控方案的效果研究[J]. 川北医学院学报，2019，34（5）：570-573.

[6] 邓美瑶. 丙泊酚联合咪达唑仑在机械通气患者镇静效果的荟萃分析[D]. 河北医科大学，2017：10-13.

[7] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，彭斌，等. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J]. 中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.

[8] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2014）[J]. 中华神经科杂志，2015，48（6）：435-444.

[9] 刘维高，孙胜，罗自宜. 基底节区脑出血患者微创术后早期行有创机械通气的危险因素分析[J].内科急危重症杂志，2018，24（5）：420-422，427.

[10] 汪美芬. 综合性气道管理方案在高血压性脑出血术后机械通气患者中的应用效果[J]. 医疗装备，2018，31（10）：18-19.

[11] 温彩霞，徐玲芬，吴巍，等. ICU成人机械通气患者实施镇静镇痛策略的研究进展[J]. 临床护理杂志，2018， 17（1）：59-62.

[12] 黄进宝，李红艳，翁恒，等. 重症监护室机械通气镇静策略研究進展[J]. 中华结核和呼吸杂志，2017，40（2）：130-133.

[13] 王滨，张竹，马朋林. 机械通气患者镇痛/镇静策略优化的研究进展[J]. 解放军医学杂志，2017，42（2）：122-127.

[14] 田润. ICU机械通气患者镇痛镇静治疗的研究进展[J]. 中西医结合心血管病杂志（电子版），2018，6（25）：167.

[15] 王翠婷，董晨明. 镇静镇痛疗法对机械通气患者谵妄防控的临床应用进展[J]. 中国急救医学，2016，36（2）：176-180.

[16] 徐婌伟，徐燕，展小红. 不同镇静深度对机械通气患者肺顺应性的效果[J]. 实用临床医药杂志，2017，21（14）：158-159.

[17] 刘素交. 不同镇静剂对脑卒中机械通气患者免疫功能的影响[D]. 南华大学，2017：18-28.

[18] 余国亮，娄敏娟. 不同镇静水平对ICU病房机械通气患者预后的影响分析[J]. 中国医刊，2019，54（10）：108-111.

[19] 任小莉. ABCDE镇静镇痛集束对机械通气患者呼吸力学的影响研究[D]. 石河子大学，2017：6-13.

[20] 邓琪，胡明，闫闪闪，等. 每日唤醒疗法在ICU机械通气患者实施镇痛镇静中的效果评价[J]. 黔南民族医专学报，2019，32（2）：142-145.

（收稿日期：2020-02-20）