医保制度升级 突发疫情先救治后付费

核心提示  疫情之后，突发事件的医疗救治如何完善，此前如火如荼的带量采购走向何方，医保目录是否接着调整……医保制度改革的最新基调终于明确。3月5日，中共中央、国务院对外发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“《意见》”），其中提出，到2025年，基本完成待遇保障、医保支付、基金监管等关键领域的改革任务;到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的医疗保障制度体系。值的注意的是，《意见》明确，在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费。

突发疫情救治：不因费用问题影响就医

《意见》提到，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。

此外，探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

新冠肺炎疫情发生以来，国家医疗保障局等部门曾于1月22日发布通知，明确提出“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响收治”，陆续出台了系列专项政策。医保局负责人在答记者问时介绍，将国家卫生健康委诊疗方案中涉及的药品和诊疗项目临时纳入基金支付范围，通过基本医保、大病保险、医疗救助等多个渠道支付确诊和疑似患者医疗救治费用;迅速向集中收治患者的医疗机构预拨专项资金，异地就医不受备案等规定限制，一律实行先救治、后结算。同时，在科学研判基金承受能力基础上，明确参保单位和个人可延期缓缴医疗保险费，指导各省份阶段性减征职工基本医疗保险费。

“其实对于贫困人群或者没有支付能力的，特别是急诊这一块，之前我们公立医院也都是先进行救治的。但在大面积疫情情况下，肯定要靠财政补助，由政府来豁免医保之外的所有费用。”复旦大学公共卫生学院教授薛迪也表示，在疫情期间国家提出了治疗免费，《意见》通过制度给它固定下来，那么如果遇到疫情的时候也不用每次再下命令。制度方式固定之后，也更方便老百姓得知，也是加强福利方面的保障。

医保目录调整：从地方到全国

医保局成立以来，不断明确建立医保目录动态调整机制。去年初，国家医保局局长胡静林甚至公开了医保目录调整的具体时间表。

而《意见》再次强调，完善医保目录动态调整机制，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。

医药专家赵衡也表示：“以后医保目录肯定每年都会进行调整。”赵衡介绍称，其实此前并没有医保目录动态调整。不过，近期随着药品谈判和带量采购的推进，中选的药品也会每年调入医保目录。

新上市的药品进入充实着医保目录，而医保基金也将承受更大压力，因此老药品的淘汰与退出势在必行。《意见》也指出，立足基金承受能力，建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。“有些不符合临床要求的，还有一些所谓的‘神药，则都要调出。”赵衡说。

医保目录动态调整机制的建立，意味着医保目录自身将逐渐走向规范化与模板化，其最终的目的也许就是全国统一使用的医保目录。《意见》明确，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。

去年7月发布的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》提出，国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，地方原有15%的調整权取消，原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。

三年的过渡期之后，地方医保目录将消失，全国上下一套医保目录，剔除颇受争议的辅助用药、临床效果不够好的老旧药品，其中包含的都是最新的性价比最高的药品。

带量采购：从药品到耗材

药品集中带量采购已经在全国范围内如火如荼地铺开，“天价”救命药价格缩水80%的例子有目共睹。《意见》也再次强调，以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

带量采购改变了原有的药品销售格局，但与此同时新的问题也随之诞生：例如有的药品买不到，医生开不出。对此，《意见》提出，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代，健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

大幅降低药品价格，带量采购功不可没。在此背景下，《意见》进一步提出，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

这也就意味着在药品集中带量采购的基础上，建立医用耗材的集中带量采购制度。“去年在安徽和江苏做了医用耗材的集中带量采购试点，今年下半年有可能会向外推。”赵衡表示。

但药品以价换量的基础是保证药品疗效的一次性评价，医药耗材大幅降低价格，又如何保证质量呢？

“医用耗材很难做到一次性评价。”赵衡坦言，医用耗材本身可替代性比较高，同类之间的差距并不大，一旦集中采购就意味着这个城市只能用集采的耗材，其他同类就会受到排挤。

医保基金监管：从医保机构到第三方

欺诈骗保是医保基金监管的痛点，也是难点。《意见》指出，改革完善医保基金监管体制，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。

据北京市医保局介绍，此前有民营机构在逐利机制驱使下，打着社区卫生服务的牌子，引导患者过度就医，造成医疗费用快速成倍增长。社区一级医疗机构年医疗费用，最高的竟达到近亿元。有的民营医疗机构，还利用患者在中医机构不用选择即可就医的医保政策，以及中药饮片购销差率政策，热衷西医转中医、转中西医结合和提升医院等级。

此前，北京也曾提出医保基金监管立法，不过，据北京市医保局局长于学强介绍，医保自身的报销标准也需要非常复杂的论证，因此暂时难以完成。

对于完善医保基金监管的具体方式，《意见》明确，完善欺诈骗保举报奖励制度;推行守信联合激励和失信联合惩戒;严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任等。

对于当前的医保基金监管模式，赵衡介绍称，此前发布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》也提到了要创新模式，采用社会监督员和独立的社会组织进行监管，不过在实践中还是监督员模式比较多。

同时，《意见》要求，实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。不过，赵衡认为，未来或许会逐步完善多层次的监管体系，不过还是会以医保为主，也会参考一些其他机构的评价，而这些机构给出的一般都是比较中立的评价。