慢性酒精中毒性脑病认知功能障碍的相关性分析*

董小林 马鹏程 战丽萍 李青芸 李 杨 李妍平

慢性酒精中毒性脑病(Chronic Alcoholism Encephalopathy, CAE)是指长期过量饮酒致使机体机能异常，并引发中枢神经系统(Central Nervous System, CNS)持久性、严重损伤的一组病症，可累及大脑皮层、小脑、脑桥、胼胝体，引起组织变性，从而产生不可逆的神经系统损害[1]。临床症状可表现多种多样，常见记忆力下降、精神异常、周围神经及肌肉疾病，由此形成明显的躯体、心理和社会问题。随着现代生活水平的提高和生活方式的改变，CAE逐渐增多，目前已引起社会与医学界的广泛重视[2]。因此，为了客观描述CAE的特点，本研究就该类患者的临床表现和影像资料做了搜集。

1 对象与方法

1.1 对象 搜集2016年7月～2018年12月收治的CAE患者，对患者进行回顾性分析。根据患者饮酒年限分为低年限(10年≤饮酒<20年)，中年限(20年≤饮酒<30年)，高年限(≥30年)。入组标准：均符合慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识的诊断标准[3]；年龄18～60岁；长期大量饮酒史；患者心理及躯体已经对酒精产生依赖；均严格遵医嘱用药，临床资料完整。排除标准：吸毒、其他精神疾病或职业接触药物等原因引起者；既往有癫痫、脑卒中、糖尿病、高血压或心脏病等病史者。共入组19例患者作为研究组，均为男性，年龄24～60岁。选取同阶段医院体检人员19名作为对照组，所有患者均征得患者或家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 认知功能量表评定 对患者进行蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)。用于评定患者认知功能，涉及语言、记忆、定向、概念、注意和计算等方面能力测试，评分越低代表认知障碍程度越重。

1.2.2 实验指标 入院后对所有患者均进行总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)检测。

1.2.3 头颅核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)检查 患者治疗前均行头颅MRI影像检查，检查设备为磁共振扫描仪(美国GE Medical Systems，型号Signa HDxT 3.0T)，采取常规序列扫描颅脑，头颈8通道联合线圈，序列参数为T1WI：TR 500 ms，TE 15 ms；轴位T2WI：TR 4 500 ms，TE 90 ms；轴位FLAIR：TR 9 000 ms，TE 90 ms；

1.2.4 治疗方法 患者行戒酒治疗，限制饮酒，并进行戒酒宣教，在住院期间监督未饮酒；常规予大剂量B族维生素营养神经治疗；对于血脂高、有认知功能障碍者给予降脂、调整认知等对症支持治疗。对于在戒酒期间产生精神症状患者给予了抗精神病药物。

2 结果

2.1 两组一般情况、实验指标及MoCA评分比较 根据患者饮酒年限分级，低年限3例，中年限10例，高年限6例。结果显示，研究组MoCA评分低于对照组(P<0.05)，研究组TG、LDL-C水平均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般情况、实验指标及认知功能比较

2.2 研究组MoCA评分的相关性分析 Pearson相关性分析显示，研究组MoCA评分与饮酒年限(r=-0.879,P<0.001)、LDL-C(r=-0.607,P<0.05)、TC(r=-0.498,P<0.05)均呈负相关。

2.3 MRI表现 常规检查即可发现病变，患者可见不同程度的双侧大脑侧脑室周围及半卵圆中心皮层下点片状异常信号，病变呈长T1或等T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，边界不清，无明显占位效应。见图1。1例长期饮酒后合并肝硬化、肝性脑病，MRI可见T1双侧基底节区对称稍高信号。见图2。1例见胼胝体压部小片等T1、稍长T2信号，FLAIR呈高信号。见图3。1例在FLAIR像中脑导水管周围灰质和第三脑室周围组织可见对称、双侧稍高强度信号，诊断韦尼克脑病。见图4。

注：MRI可见脑萎缩明显，双侧侧脑室旁散在长T1、长T2信号

注：T1加权成像显示基底节结构中的双侧、对称、稍高强度信号，特别是苍白球和黑质

注：胼胝体压部小片等T1稍长T2信号，FLAIR呈稍高信号

注：T2加权像和FLAIR像在中脑导水管周围灰质和第三脑室周围组织可见对称、双侧稍高强度信号

3 讨论

随着现代生活水平的提高和生活方式的改变，酒精依赖性CAE发病率逐年增多，其对神经系统的损害机制主要考虑两个方面：首先酒精属于脂溶性物质，可直接穿过血脑屏障和神经细胞膜，从而影响细胞膜的正常功能；另一方面，酒精可影响B族维生素和磷脂类物质的代谢过程，导致神经组织结构和功能出现异常，从而产生一系列临床症状及多种不可逆的脑组织病理损害[4～7]。最近研究发现，机体免疫系统也参与CAE发病过程[8,9]，在该项研究中，CAE患者调节免疫功能外周血CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+，均低于健康对照组，提示CAE患者处于免疫功能紊乱状态；同时，当酒精长期作用于个体时，脑组织缺血缺氧会引起炎性因子的释放，产生氧化应激表现和一系列炎症反应，会出现C-反应蛋白水平上升[10,11]，从而进一步加重脑组织炎症反应及加速神经细胞死亡，出现相关临床症状。酒精及其代谢产物还可抑制大脑皮质神经元活动，影响大脑皮层的神经感觉传导通路，引发精神障碍。当神经系统受抑制时，可进一步导致脑血流量减少，引发明显记忆障碍和痴呆。

本次研究中，通过对患者进行MoCA认知功能评分，可看出所有患者均存在不同程度的认知功能障碍，MoCA评分与饮酒年限呈负相关，随着饮酒年限的延长，认知功能损害明显。研究组认知损害主要表现为近事记忆力障碍，计算力、理解力明显下降，高年限伴明显空间定向力障碍。进一步相关性分析MoCA与饮酒年限、TC、LDL-C均呈负相关，考虑与患者饮酒年限延长对血脂水平影响所致。酒精对机体的影响，除了直接作用大脑外，还会影响外周器官比如心脏、消化道、肝脏、胰腺、肾脏等。本次研究组患者的LDL-C、TG均高于对照组，提示长期饮酒影响血脂代谢。其发生机理可能为：乙醇主要经过肝脏代谢，长期饮酒会引起肝功能异常，严重者会引起酒精性肝病；酒精能抑制肉毒碱棕榈酰基转移酶的活性，从而降低脂肪酸氧化，导致血脂异常；酒精还能激发脂肪酸合成，长期饮酒会导致脂质代谢过程的多种酶过分激活，进一步引起血脂异常[12]。本次对患者进行了常规的血脂检测，从血脂分布看出，患者血脂明显异常，证实CAE患者血脂与饮酒年限相关，这与以往研究结果吻合。高血脂为心脑血管疾病危险因素，长期饮酒会增加患者心脑血管疾病发病风险。不仅如此，TC是轴突生长的主要成分，TC稳态在中枢神经系统髓鞘和轴突细胞膜的形成和维持中起着重要作用，而突触的形成与重塑对于学习和记忆至关重要，因此TC的异常，也会引起认知功能的下降。本次病例中TC水平与对照组比较差异无统计学意义，但平均值高于对照组，且与患者认知功能障碍也呈负相关，因此对于该类患者，也应积极干预。

在本次病例搜集中，1例患者就诊时表现为明显的运动障碍、共济失调、精神障碍三联征，结合患者的MRI检查上第三脑室周围FLAIR上双侧对称高信号，诊断考虑韦尼克脑病(Wernicke’s Encephalopathy，WE)。WE主要因为长期饮酒导致机体缺乏维生素B1，抑制了硫胺的吸收和代谢，从而产生神经系统症状。1881年，Weinike提出了典型的三联征，但是相关学者证实，仅约16.5%的患者会出现明显的三联征，大部分患者仅表现为精神障碍[13，14]，更多的诊断需要依靠影像的表现，本例患者给予大量维生素B1治疗后症状明显缓解，出院时仍遗留轻度精神异常。对于一些特殊类型的酒精引起的慢性中毒性表现比如WE、胼胝体变性，早期诊断困难，随着现代影像仪器的采用，该类疾病在早期诊断成为可能[15～17]。CAE患者影像表现主要包括WE脑病、胼胝体变性、广泛皮层性脑萎缩、小脑变性、脑白质脱髓鞘、脑桥中央髓鞘溶解症。总结本次患者头颅MRI检查，主要表现：(1)脑萎缩明显：相关研究证实，CAE患者的特定脑区可出现选择性引起神经元丢失、神经轴突减少、复杂性突触结构退化，从而引起脑组织结构萎缩。本次搜集19例患者均伴有不同程度的脑皮质萎缩，部分出现髓鞘脱失，边缘模糊，该变化与患者认知功能、记忆力下降有一定相关性；(2)一例患者合并出现肝性脑病，MRI可见T1加权图像显示双侧对称基底神经节结构高强度的信号，尤其是苍白球和黑质；(3)长期饮酒，会导致学习记忆力下降，MRI可见胼胝体压部小片等T1稍长T2信号，FLAIR呈稍高信号，考虑胼胝体变性；(4)一例典型WE患者T2加权像和FLAIR像在中脑导水管周围灰质和第三脑室周围组织可见对称、双侧稍高强度信号。由此看出，随着影像技术的进步，MRI已经成为神经系统疾病诊断的不可或缺的部分，在以后的工作中应继续对特殊患者的影像表现进行随访对比。

我国的饮酒现象普遍，但长期饮酒引起患者认知、血脂、影像表现存在明显异常，应根据临床症状减少饮酒量，积极控制相关危险因素。不仅如此，通过血清指标检测，血脂在CAE患者中异常，应早期积极干预，预防心脑血管疾病的发生。