FOCUS-PDCA在提高早产儿专案管理率中的应用研究

黄赛君 俞红 钟素静 刘珂 何小颖

早产儿是指胎龄＜37周出生的高危儿，是儿童生长偏移、营养不良、心理行为异常和成年期心血管疾病的高发群体[1]。近年来国内报道早产儿的发生率呈上升趋势，已占活产婴儿总数的9.9%[2]。回顾本院内数据发现，我院早产儿近五年的发生率为9.19%～10.87%。国内外越来越多的研究表明, 早产儿及时进行规范而有质量的早期干预管理可以有效地促进有潜在风险早产儿的健康和行为发育, 并且可以增强早产儿双亲的养育行为以及亲子之间的互动[3-5]。因此，为了提高早产儿医疗保健水平，改善早产儿生存质量，儿童保健门诊需要建立早产儿的随访制度并实施，设有早产儿的个案登记和随访管理记录。FOCUS-PDCA管理方法是PDCA循环基础上的明确化、精细化，旨在更明确地分析事件、流程的各环节，特别是针对问题的查找和分析环节，主要过程包括：查找（Find）、组织（Organize）、明确（Clarify）、理解（Understand）、选择 （Select）、计划（Plan）、实施（Do）、查检（Check）和执行（Act）等9个步骤[6-7]。为提高我院早产儿专案管理率，我们运用FOCUS-PDCA管理方法进行早产儿管理的探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月在我院出生的早产儿，调查时间为2017年1月—2018年12月的早产儿管理情况。干预前2017年应随访早产儿为1 190例， 2018年1月开始实施管理方法干预后2018年应随访早产儿为1 274例，调查两年早产儿专案管理率=（年度本院早产儿专案管理人数/同期本院内 1 岁以下早产儿数）×100%。统计本年度辖区内1岁以下早产儿数为分母，其中早产儿专案管理人数为分子。

1.2 研究方法

本研究为前瞻性研究，通过比较实施干预前2017年和干预后2018年早产儿专案管理率高低变化情况，评价FOCUS-PDCA管理方法对提高早产儿专案管理率的效果。

1.3 干预措施

1.3.1 Find 发现问题 自《早产儿保健工作规范》公布之前，我院儿童保健科针对所有的高危儿随访进行管理，没有进行细分，高危儿专案随访率一直偏低，以上《规范》公布后，我们把早产儿随访信息从高危儿中剥离出来，从信息科及儿保科随访系统调取数据计算显示2017年我院早产儿专案管理率为89.66%，低于行业内管理要求。因此，我们拟将早产儿随访独立于高危儿之外进行专案管理，希望利用提高早产儿专案管理率的经验提高所有高危儿的专案管理率。

1.3.2 Organize 组织 成立CQI小组，由儿童保健科、保健部、产后区、新生儿科以及病案管理科组成一个跨部门协作小组，共11人，每个小组成员有特定的工作职责和分工。

1.3.3 Clarify 明确 目前我们的工作流程过于简单，首先由产科或新生儿科医护人员通知早产儿出院后首次随访时间；随访当天由儿童保健科医护人员接诊，录入妇幼电子系统，建立个案，由医生进行保健并完善相关检查，最后由儿童保健科接诊医生口头通知下次随访时间。

1.3.4 Understand 理解 CQI小组成员针对现状，开展头脑风暴，从人、机、料、法、环五个方面进行分析，分析早产儿专案管理率不达标的原因并绘制成鱼骨图（图1）。

随后，运用“531评价法”找出以下要因：（1）科室无专职人员；（2）家长不重视早产儿随访；（3）患儿在外院随访；（4）妇幼电子系统随访项目欠缺；（5）宣传资料单一；（6）缺乏早产儿随访制度；（7）流程欠细化；（8）医院停车难。结合查找出的要因，CQI小组抽查2017年10月—12月共30例早产儿未回院随访的原因，并将抽查结果绘制成柏拉图，找出影响早产儿管理率未达标的真因：（1）缺乏早产儿随访制度，流程欠细化；（2）家长不重视早产儿随访及早产儿在外院随访；（3）妇幼电子系统随访项目欠缺。

1.3.5 Select选择 针对三个真因，CQI小组讨论出相应的对策，并通过531评价表总结归纳出对策拟定表，对策整合为三个，分别为：对策一，完善早产儿随访管理制度与流程；对策二，完善妇幼信息系统功能；对策三，加强对家长的健康教育。每个对策由专人负责。

1.3.6 Plan 计划 我们根据5W1H原则制定活动计划表，并绘制甘特图，包含有每个阶段的负责人、使用工具和执行地点。

1.3.7 Do 实施 数据如何收集：（1）由病案管理科提供每月我院出生的早产儿名单；（2）从妇幼电子系统导出已随访早产儿名单；（3）两份名单进行匹配确定未随访名单，从而计算管理率。

1.3.8 Check查检 （1）产科、新生儿科出院宣教是否到位监测；（2）监测随访过程中对首次建档资料是否完善；（3）监测专科护士是否落实随访短信/电话追踪；（4）监测医师有否对早产儿随访宣教到位进行监测。

表1 2017年和2018年早产儿随访管理比较

1.3.9 Act执行 建立标准化制度《儿童保健科早产儿一级随访制度》和《早产儿随访流程》，随后将本项目管理经验及成效扩大到高危儿管理，与本市各级妇幼保健机构专家联合拟定《佛山市高危儿分级管理规范》意见征求稿，规范佛山市高危儿（含早产儿）分级管理。早产儿专案管理随访流程见图2。

1.4 统计学方法

所有数据均输入计算机，运用统计软件包SPSS 17.0 for windows，对计数资料进行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2017年和2018年早产儿专案管理率比较：2017年应随访早产儿为1 190例，已随访人数为1 067，专案管理类率为89.66%，2018年应随访早产儿为1 274例，已随访人数为1 187，专案管理类率为93.18%。比较两年早产儿专案管理率结果发现，两年管理率差异具有统计学意义，2018年早产儿管理率高于2017年（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

由于医疗技术的提高，早产儿这一特殊群体数也在日益提高，据报道，我国早产儿的发生率约为9.9%[2]，大量研究证据表明早产儿确实存在生长或发育上的高风险，存活的早产儿/低出生体重儿中，神经发育受损或脑瘫的发生率分别为21.4%和11.2%[8]。据文献回顾发现，晚期早产儿 （34～36周）新生儿期间患病住院率随孕周降低几乎成倍增加（孕38周为3.3%，孕37周为 5.9%，孕36周为12.4%，孕35周为25%，孕34周为51.2%），长期随访显示这些儿童的患病率、发育迟缓、行为情绪障碍均较高[9]。早产儿管理对于生命早期的体格发育及行为情绪问题的早期发现、早期干预具有重要意义。生命早期是儿童生长发育的关键时期，这一时期可塑性强，这意味着早产儿如果在此期间能够获得好的照料和发展机会，那么他们在成人期将会收获更好的未来。因此，对早产儿早期干预就显得非常重要[10-12]。

图1 早产儿专案管理率不达标的原因鱼骨图

图2 早产儿专案管理随访流程图

尽管越来越多的研究资料都已经证实，规范而有质量的早期干预项目可以有效地促进有潜在风险的早产儿的健康和行为发育，但目前只有很少的一部分早期干预的研究成果及策略运用到实际的临床操作中，对于早期干预的设计和早期干预模式的研究还处于关键时期[13]。早产儿管理这一概念对于儿童保健工作者来说并不陌生，2009年原卫生部发布的《儿童保健工作规范》指出“对早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、中重度贫血、活动期佝偻病、先心病等高危儿进行专案管理”，但《早产儿保健工作规范》出台之前国内尚缺乏明确具体的工作要求，各地在实施过程中多处于摸索阶段。事实上对早产儿早期干预的系统管理及实际运作模式的研究，国内外尚都处于不断的探索阶段，不同国家和地区由于具有各自不同的区域特点，探索着各种不同的管理模式及早期干预模式。据文献回顾，现有的管理模式主要是借助单一的工具及有限的评价指标对早产儿随访进行评价，如借助微信平台管理、院外延续性护理管理、居家延续护理等模式[14-17]，评价指标主要是围绕降低再就诊及再入院率、促进儿童体格发育及提高早产儿家属的满意度、健康教育知晓率等方面，尚没有将管理率作为医疗质量管理指标进行评价。

本次研究根据佛山市的医疗水平和区域特点，对早产儿管理开展持续质量改进，以管理率作为评价指标，旨在探索一种合理可行的管理模式和早期干预模式来改善早产儿的发育水平，尽早发现潜在的疾病，对早产儿常见并发症及其长期影响进行预测，使正处于发育关键期并且散居在各个社区中的0～3岁早产儿群体有一个良好的人生开端。我们通过运用FOCUS-PDCA管理工具进行分析早产儿失访的影响因素，结合实际工作，规范了早产儿随访的制度，优化了早产儿随访的流程，及时发现问题并解决，有效提高了早产儿专案管理率，下一步将继续监测数据，确保成果巩固。