术前虚弱对老年膝髋关节置换术患者术后并发症的影响

范云霞 戴雷 高炟鹏 张晶云 谷书馨 李国民

虚弱是由于机体退行性改变以及一系列慢性疾病引起的综合征,伴有生理储备功能降低,机体易损性增加[1]。当处于内外环境应激状态时,虚弱者发生疾病、意外的风险也增加[1]。据国内资料统计,85%的院内老年患者同时患有2种疾病,约50%患有3种及以上疾病[3]。随着人口老龄化及老年患者手术增加,外科手术的麻醉和风险显著增高。因此,对老年患者进行准确的术前评估,对于临床治疗方案选择及术后并发症的预测均具有重要的意义[4-6]。本研究调查拟行膝髋关节置换术的老年患者术前虚弱发生率,分析其对术后并发症发生的影响,探讨对老年虚弱患者的有效干预措施。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)拟行拟行择期膝关节或髋关节置换术者。(2)年龄≥65岁。(3)美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅳ级。(4)患者及家属签署书面知情同意书。排除标准:(1)患者或家属拒绝参与本研究。(2)临床资料收集不全。选择2016年6月至2019年9月常州市金坛区人民医院骨科收治的拟行择期膝或髋关节置换术的369例老年患者为研究对象进行前瞻性队列研究,其中男性103例,女性203例;年龄65～89岁,平均(74.5±6.2)岁。本研究经常州市金坛区人民医院伦理委员会讨论批准(批准号：20160006)。

二、方法

(一)研究分组

目前虚弱的评估工具较多,其中改良虚弱指数(modified frailty index,mFI)是常用的虚弱评估工具[4]。mFI包括11项:术前功能状态,充血性心力衰竭史,慢性阻塞性肺病史,心肌梗死史,糖尿病史,经皮冠状动脉介入/心脏支架植入/心绞痛史,需要药物治疗的高血压史,周围血管病史/缺血性静息痛史,感觉功能受损,一过性脑缺血或脑血管意外史,合并神经功能损伤的脑血管意外病史。各项目出现阳性赋值为1分,阴性为0分。mFI数值越大表明患者越虚弱。本研究将mFI≥3分定义为虚弱,将mFI<3分定义为非虚弱。

在本研究纳入的369例患者中,43例患者拒绝参加,20例患者临床资料收集不全排除在外。因此,最终研究对象为306例,根据mFI将患者分为两组:虚弱组105例(34.3%),非虚弱组201例(65.7%)。两组患者在性别、教育年龄、手术类型、麻醉方式比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

(二)麻醉方法

所有患者术前8 h常规禁饮禁食,均未麻醉前用药。患者入室后开放静脉通道,监测心电图、血压、血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压(PETCO2),根据患者意愿、椎管穿刺条件及麻醉手术风险等综合考虑选择椎管内麻醉或全身麻醉。

1.椎管内麻醉:患者取侧卧位,选择L2-3或者L3-4腰椎间隙消毒铺巾后行蛛网膜下腔阻滞麻醉,给予0.75%布比卡因1.2～1.5 mL。

2.静脉全身麻醉:(1)麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg、丙泊酚0.5～2.5 mg/kg、芬太尼1～3 μg/kg、罗库溴铵0.5～0.8 mg/kg。气管插管后行机械通气,维持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(2)麻醉维持:丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵持续静脉泵注。术后均行静脉自控镇痛,药物配方:地佐辛10～20 mg+曲马多600 mg+等渗盐水至100 mL;背景流量1.5 mL/h;PCA:0.5 mL/次;锁定时间15 min。

(三)观察随访和终点事件

术后随访患者并发症发生情况,包括肺部感染、尿路感染、心脑血管意外、肝功能异常、术后谵妄、术后出血、切口感染、下肢深静脉血栓形成、电解质紊乱、低蛋白血症。

表1 两组老年膝髋关节置换术患者的基线资料[例(%)]

三、观察指标

(一)术后并发症

记录各组患者出现术后并发症的情况,主要包括[7]:(1)肺部感染:术后出现咳嗽、咳痰、发热,痰培养阳性或影像学表现提示肺部炎症性改变。(2)尿路感染:术后出现尿频、尿急、尿痛或腰痛等不适,尿常规中可见白细胞或尿培养阳性。(3)心脑血管意外:指术后出现的如急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑梗塞、脑出血等。(4)肝功能异常:指术后出现谷丙转氨酶较正常值升高>2倍,需要药物干预治疗。(5)术后谵妄:指麻醉完全清醒后,表现出以意识水平降低和注意力障碍为主的精神状态。(6)术后出血:术后出现1 d内血红蛋白下降超过 10 g/L。(7)切口感染:伤口局部红、肿、热、痛和触痛,有分泌物,伴或不伴发热和白细胞计数增加。(8)下肢深静脉血栓形成:小腿肌肉有疼痛,足背和踝部常有水肿出现,可见浅静脉曲张,在股管区有明显压痛,或在超声下证明有静脉血栓形成。(9)电解质紊乱:高钾血症,血清钾>5.5 mmol/L;低钾血症,血清钾<3.5 mmol/L;高钠血症,血清钠>145 mmol/L;低钠血症,血清钠<135 mmol/L。(10)低蛋白血症:血清总蛋白<60 g/L,或者白蛋白<25 g/L。

(二)临床治疗情况

比较两组患者术前的身体质量指数(body mass index,BMI)、ASA分级,住院时间、30 d再入院率,以及手术时间、失血量,评价术前虚弱对治疗效果的影响。

(三)ROC曲线

用mFI 绘制ROC曲线,分析mFI与预测术后并发症发生的关系。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者治疗情况比较

与非虚弱组相比,虚弱组患者年龄、BMI、住院时间、30 d再入院率与术后并发症发生率显著增高(P<0.05),两组组患者ASA分级分布显著异常(P<0.05)。两组患者在手术时间、失血量的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

二、mFI预测老年患者术后并发症发生的ROC曲线

mFI预测老年患者术后并发症发生的ROC曲线下面积为0.87,敏感度为63%,特异度为89%,提示术前虚弱可较好地预测术后并发症发生。见图1。

讨 论

虚弱包括身体及心理两方面,以生理储备的减少及应激能力的降低为主要表现。虚弱是多种不良健康结局的有力预测因素,包括老年人的跌倒、失能和痴呆等[2,8]。同时,虚弱亦是手术预后的独立预测因子[9]。因此,早期识别虚弱患者对于术前决策以及预后评估均具有重要的临床意义。

传统的评估系统仅针对患者某项指标进行评估,难以全面反映老年患者的身体健康状况[10]。近年的研究提出用mFI来量化手术老年个体的虚弱程度。mFI是一种多维度的健康综合评估方法,可以更全面、系统地了解老年个体的身体健康状况,并可预测预后[4]。本研究使用mFI评估老年髋膝关节置换术患者的术前情况,结果发现虚弱组患者的术后总并发症发生率为35.2%,显著高于非虚弱组术后总并发症发生率的16.9%。

表2 两组老年膝髋关节置换术患者临床资料比较[例(%)]

图1 术前虚弱预测老年膝髋关节置换术患者发生术后并发症的ROC曲线

中国人口老龄化进程正在加速发展,与年轻人相比,老年患者遭受术后不良后果较为常见。且对于同龄患者,不同的生理储备可能造成不同的治疗结局。虚弱是当前老年医学研究的热点,越来越多的研究将虚弱评估作为一种老年手术风险预测手段,并发现其与术后不良结局有明显的相关性[11-13]。在下肢矫形术中,虚弱是预测患者术后并发症及死亡率的重要因素[14]。对于老年患者而言,术前虚弱更易出现术中血流动力学不稳定,且比年龄能更灵敏地预测术后不良结局[15]。一项针对老年外科肠癌患者的评估结果显示,mFI是预测肠癌患者术后并发症的重要因素[9]。本研究最终共纳入306例研究对象,其中105名老年患者符合虚弱标准,虚弱发生率为34.3%,高于同类研究结果,这可能与本研究纳入研究对象的年龄偏大有关。在本研究中,高mFI更易出现于ASAⅢ或Ⅳ级的患者中,提示存在多种合并症的患者更容易出现虚弱。此外,mFI预测术后并发症发生的ROC曲线面积为0.87,提示术前虚弱具有较好预测老年患者术后并发症的能力。

综上所述,术前虚弱组老年患者术后并发症显著增加。因此,建议将mFI纳入临床麻醉术前评估体系,以便对手术风险及术后结局进行准确评估,从而达到降低医疗费用、提高患者生活质量并改善患者预后的目的。