首发无症状与有症状脑梗死病人认知功能障碍危险因素分析

王 颖，董凯生，宋海燕，李 悦，陶香君

（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京100020）

无症状脑梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI）因发病率高于症状性脑梗死[1]，检出率日益提高，特别是在老年人群，发生率为27.5%～78.1%[1]，其认知功能受到不同程度损害，严重者会发展成痴呆，近几年认知功能日渐受到重视[2]。但是，无症状脑梗死与有症状脑梗死因病情等的不同对认知损害的领域可能不同，且相关风险因素也不一致[3]，且首次发病后，病人和医护人员多关注症状和疾病的治疗和护理，认知功能的评估和治疗容易被忽视[4]。因此，分别识别无症状和有症状急性脑梗死病人认知功能障碍的高危险因素，进行早期评估、认知功能训练和危险因素干预，延缓和减少认知功能进一步恶化至关重要[5]。本研究旨在对首发无症状和有症状急性脑梗死病人认知功能障碍危险因素进行比较，寻找其各自的独特危险因素，为临床干预提供一定指导依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性队列研究方法，方便选取2017 年2 月—2019 年1 月首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科首发轻型脑梗死病人为调查对象。纳入标准：年龄≥18 岁；根据世界卫生组织规定的脑梗死的定义[6]确诊为脑梗死病人。排除标准：精神障碍或有精神疾病的病人；短暂性脑缺血、蛛网膜下隙出血病人；有阿尔茨海默病、血管性痴呆、帕金森病等既往病史的病人；患有肿瘤、免疫性疾病、传染性疾病、冠心病病情不稳定,以及心、肝、肾等恶性器质性病变的病人；有严重意识障碍、视听损害严重，无法完成相关测试的病人；不同意参与本研究的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 由研究者自行设计，包括病人的年龄、性别、文化程度、吸烟指数（每天吸烟支数×吸烟年数）、饮酒指数[每天饮酒量（两）×饮酒年数]、体质指数（BMI）、脑梗死个数、脑梗死部位、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄和糖尿病、高血压、高脂血症、心房颤动和（或）心房扑动病程以及内环境指标。糖尿病诊断标准：①1 次空腹血糖≥7.0 mmol/L，并有多饮、多食、多尿和体重减轻现象；②已被临床确诊的糖尿病。高血压诊断标准：①收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；②已被临床确诊的高血压。高脂血症诊断标准：①空腹血清胆固醇>6.2 mmol/L；三酰甘油>2.28 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇<0.91 mmol/L；②已被临床确诊的高脂血症。心房颤动和（或）心房扑动：①心电图显示为P 波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，心室率不规整；②已被临床确诊的心房颤动。内环境指标包括血浆半胱氨酸、血清总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油。1.2.2 蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） MoCA 是加拿大Nasreddine 等[7]于2004 年编制的认知测评量表，共有7 个认知领域，包括视空间与执行功能（连线、复制立方体、画钟）、命名（狮子、犀牛、骆驼或单峰骆驼）、计算力与注意力（100 连续减7 、顺背、倒背、数字注意）、语言（复述、流畅性、抽象概括能力）、延迟回忆（面孔、天鹅绒、教堂、菊花、红色）、定向力和抽象。满分30 分，若受教育年限<12 年，则在测试结果上加1 分，正常值≥26 分，<26 分评定为认知功能障碍。

1.3 调查方法 本研究由两名研究者采用统一指导语向首发脑梗死病人说明研究目的、内容和问卷填写方法，在获得知情同意后进行匿名资料收集。问卷由研究者统一进行问卷评估和资料核对，如有疑问，采用一致的语言进行解释。由两名临床医师独立诊断首发无症状脑梗死和有症状脑梗死，如有疑问，由另一名高级职称医师判断。首发无症状脑梗死的诊断参照全国第4 届脑血管病学术会议制定的诊断要点：①既往无脑血管病病史；②临床无症状或一些非特异性症状，但无明确神经系统定位体征；③头部CT 或头部MRI 发现有梗死灶，CT 表现为低密度影；头部MRI 在Tl 加权成像(Tl‐weighted Imaging，T1WI)上表现为低信号，在T2 加权成像(T2‐weighted imaging，T2WI)和液体衰减 反 转 回 复(fluid ‐ attenuated inversion recovery，FLAIR) 序列上为高信号，新发病灶在弥散加权成像(diffusion‐weighted imaging，DWI)表现为高信号。首发有症状脑梗死的诊断标准依据为无症状脑梗死的①③并伴有神经系统定位体征。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行数据录入与处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，非正态性资料采用秩和检验。关于影响因素先进行单因素分析，将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic 逐步后退法回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料及认知功能情况 本研究共入选525例病人，首发无症状脑梗死病人298 例，MoCA 评分为（21.98±5.08）分，认知功能障碍病人216 例，发生率为72.5%；首发有症状脑梗死病人227 例，MoCA 评分为（20.05±5.99）分，认知功能障碍病人173 例，发生率为76.2%。认知功能总分和认知领域中的视空间与执行功能、命名、计算力和注意力、语言和定向力方面在无症状病人与有症状病人中的差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 首发无症状与首发有症状脑梗死病人认知功能得分比较（±s） 单位：分

表1 首发无症状与首发有症状脑梗死病人认知功能得分比较（±s） 单位：分

组别例数命名语言抽象延迟回忆定向力无症状有症状t 值P 298 227认知功能总分21.98±5.08 20.05±5.99 3.98<0.01视空间与执行功能2.98±1.61 2.36±1.85 4.11<0.01 2.81±0.54 2.78±0.75 0.53 0.59计算力和注意力4.77±1.63 4.31±1.80 3.01<0.01 1.97±0.92 1.62±1.02 4.07<0.01 1.46±0.74 1.36±0.82 1.40 0.16 1.68±1.66 1.56±1.05 0.84 0.40 5.60±0.92 5.32±1.39 2.84<0.01

2.2 影响首发无症状脑梗死病人认知功能的单因素 分析（见表2）

表2 影响首发无症状脑梗死病人认知功能的单因素分析

2.3 首发无症状脑梗死病人认知功能障碍的危险因素分析 以首发无症状脑梗死病人是否发生认知功能障碍为应变量，以年龄、女性、受教育年限、三酰甘油、梗死部位在间脑为自变量，采用逐步回归法（α进入=0.05，α剔除=0.10）进行二元Logistic 回归分析，结果显示，年龄、受教育年限>12 年和梗死部位为间脑进入回归方程，女性是首发无症状脑梗死病人发生认知功能障碍的危险因素，受教育年限>12 年和梗死部位在间脑为保护性因素。见表3。

表3 首发无症状脑梗死病人认知功能障碍的多因素分析结果

2.4 影响首发有症状脑梗死病人认知功能的单因素 分析（见表4）

表4 影响首发有症状脑梗死病人认知功能的单因素分析

2.5 首发有症状脑梗死病人认知功能障碍的危险因素分析 以首发有症状脑梗死病人是否发生认知功能障碍为应变量，以受教育年限、颞叶和顶叶部位梗死、年龄、三酰甘油、脑梗死个数为自变量，采用逐步回归法（α进入＝0.05，α剔除＝0.10）进行二元Logistic 回归分析，结果显示，仅有年龄和脑梗死个数进入回归方程，年龄和脑梗死个数分别增加首发轻型脑梗死病人认知功能障碍发生风险的1.034 倍和1.799 倍，见表5。

表5 首发有症状脑梗死病人认知功能障碍的多因素分析结果

3 讨论

首发无症状和有症状脑梗死病人的认知功能障碍的发生率均较高，说明急性脑梗死后病人普遍存在认知功能功能障碍，记忆功能降低可能是首先出现和受损最重的认知领域，应早期评估病人的记忆功能，加强对病人记忆功能和空间辨认功能的关注。另外，首发有症状较无症状脑梗死病人的认知功能下降的程度更明显，其中以视空间功能、注意力、语言和定向力方面的下降显著，说明有症状急性脑梗死病人更容易出现执行功能下降、注意力不集中和定向力障碍，可能与有症状病人梗死面积大、梗死部位在功能区有关[8]。提示首发急性脑梗死病人无论是否合并症状，认知功能的筛查均应作为一项常规检查，并根据认知领域的下降程度给予特定认知功能的训练。

本研究结果显示，无症状脑梗死病人中女性更容易发生认知功能障碍，与李倩倩[9]的研究结果一致，这可能与卵巢激素有关，目前已证实卵巢激素水平影响睡眠质量[10]，绝经后女性睡眠质量随卵巢激素水平的下降变差，睡眠剥夺可以影响注意力、记忆力、反应时间[11]。另外，Hogervorst 等[12]的研究通过雌激素治疗也显示，雌激素治疗时间过长( 超过6 个月) 与人的认知功能呈负相关。也可能与我国女性的社会联系较男性少，社会联系和社会支持可改善认知功能有关[13]。 本研究发现，受教育年限越长越不容易发生认知功能障碍，与李丹丹等[14]的研究结果（受教育程度越高，MoCA的得分越高）一致。可能与受教育程度高，个体的社会交往丰富，大脑的利用率高，记忆力、计算力、逻辑思维、空间思维等经常得到锻炼有关[15]。同时，本研究还发现，梗死部位在间脑的无症状脑梗死病人不容易发生认知功能障碍，与以往的研究结果[16]相反，间脑由各部位的丘脑组成，丘脑与各皮层区存在神经纤维联系，参与了记忆环路（海马-穹隆-乳头体-丘脑前核-扣带回）的纤维联系[17]。因此，丘脑部位梗死是否存在其他的代偿机制维持和改善认知功能还有待进一步的基础研究。

本研究显示，首发有症状脑梗死病人中，年龄越大在有症状脑梗死病人中越容易发生认知功能障碍，与Soldan 等[18]的研究结果（随着年龄的增长，大脑表现出结构萎缩和功能衰退，导致多方面的认知功能下降）一致。其病理生理机制可能是：随着年龄的增长，脑代谢和恢复功能下降，与神经细胞突触直接的联系减弱有关[19]。脑梗死部位越多的有症状脑梗死病人越容易发生认知功能障碍，可能与梗死部位越多脑功能受损区域越广，认知受损的领域越多和程度越重有关。虽然在回归分析中，梗死部位在额叶和颞叶未能进入回归方程，但在单因素分析中显示，顶叶和颞叶部位梗死发生认知功能障碍的比率更高。吴宏等[20]发现，颞叶受损特别是海马部位受损更易出现明显的记忆力（延迟回忆）损害，视空间与执行功能受损以梗死部位为颞枕叶的急性脑梗死病人更明显，这可能是本研究对象视空间功能降低较显著的原因之一[16]。

本研究结果表明，无症状和有症状脑梗死病人的认知功能与三酰甘油水平呈负相关，而大量研究表明，阿尔茨海默病的发生与高水平胆固醇、高水平低密度脂蛋白胆固醇、低水平高密度脂蛋白胆固醇呈正相关[21]，ApoE2、ApoE3 对神经元细胞具有保护作用，ApoE4 作用与其相反[22‐23]，可能与个体差异有关，高水平三酰甘油血症诱发或相关的动脉粥样硬化可能导致2 型糖尿病病人的认知功能下降[24]。

4 小结

首发无症状和有症状脑梗死病人认知功能障碍的发生率均较高。女性无症状脑梗死病人更易发生认知功能障碍，而受教育年限>12 年、梗死部位在间脑可降低认知功能障碍的发生风险。年龄和梗死部位个数均是有症状脑梗死病人发生认知功能障碍的独立危险因素。神经科医护人员应加强对脑梗死病人认知功能的评估和治疗，提倡普查脑梗死病人的认知功能，并根据认知领域的下降给予特定认知领域的训练。