临床医生肿瘤诊断编码填写准确性影响因素分析：基于上海市某三级甲等综合性医院的实证研究

王培嘉， 魏 宁， 侯英勇， 杨 冬

1. 复旦大学附属中山医院医学统计科，上海 200032 2. 复旦大学附属中山医院人事处，上海 200032 3. 复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032

非传染性疾病(NCDs)是全球最主要的致死原因，其中肿瘤引起的死亡占比最高。近年来，全球肿瘤发病率逐年提升，预计将成为21世纪最主要的死亡原因和疾病负担，严重威胁人类健康，给全球医疗卫生工作带来了严重负荷[1-2]。加强肿瘤规范治疗、提升肿瘤防治水平是全球人类健康共同体面临的重大课题，也是当下肿瘤研究的热点[3-4]。其中，肿瘤患者信息的统计和科学分析至关重要。

肿瘤患者信息的登记及分析依赖于规范的肿瘤诊断编码[5-6]。规范化的肿瘤诊断编码有利于医院管理和科研信息采集，也有利于宏观层面的肿瘤诊疗及防治，提高肿瘤诊治水平[7-8]。肿瘤诊断编码由肿瘤的部位编码和形态学编码两部分组成，一般先进行肿瘤形态学编码，再进行肿瘤部位的编码。肿瘤形态学编码精准填写需要临床医生参照病理报告结果，在实际工作中由于临床医生的不规范填写、病理报告时间滞后等，常出现肿瘤病理诊断遗漏、肿瘤良恶性判断有误等情况[9]。然而，目前关于临床医生肿瘤诊断编码填写准确性影响因素分析的研究较少，制约了肿瘤诊断编码填写准确性的提升。

因此，本研究基于上海市某三级甲等综合性医院的相关临床数据，分析临床医生肿瘤诊断编码填写准确性影响因素，探讨应对策略和方案，并进行实证研究，以提高肿瘤诊断编码的准确性。

1 资料与方法

1.1 数据来源 根据《病案首页检索系统》，分别采集复旦大学附属中山医院2019年1月至2019年7月和2020年1月至7月出院病案首页中主要诊断为ICD-10肿瘤诊断编码(C00-D48)，同时进行过手术切除的病例。其中，2019年1月至2019年7月共12 382份病历，2020年1月至7月共11 872份病历。

1.2 肿瘤诊断编码差错率分析 根据每份采集病例的唯一识别号，通过医院《病理报告系统》，进行肿瘤形态学编码与病理报告结果的校查，计算肿瘤诊断编码差错率。经与临床医生和病理科医生沟通和调研，整理分析肿瘤诊断编码错漏问题产生的可能原因。

1.3 改进措施落实后实证研究 根据前期分析总结的影响因素，制定并实施针对性改进措施，并在2020年1月至7月数据中进行验证。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0进行统计分析，对相关错漏数据进行改进措施实施前后的效果对比。

2 结 果

2.1 肿瘤诊断编码错漏率比较 2019年1月至7月，共采集12 382份病例，其中存在病理诊断编码错漏的病例有2 712份，错漏率在21.90%。实施一系列针对临床医生肿瘤诊断填写质量改进的措施后，2020年1月至7月1 1872份病例中，错漏病例为1 272份，错漏率在10.71%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。实施改进措施后，肿瘤诊断编码错漏率低于改进前，改善幅度11%(表1)。

2.2 肿瘤诊断编码错漏因素分析 结果(表1)表明：2019年病例数中，临床编码原则错误、病理结果不确定以及病理报告时间滞后产生的错漏合计为2 712份，分别占病例统计总量的12%、6%、4%。通过对各错漏因素分析，针对错漏原因制定实施改进措施，2020年1月至7月因临床编码原则错误、病理结果不确定及病理报告时间滞后产生错误的情况都出现较明显的改善效果(P<0.05)。其中，临床编码原则错误率减少了7%，因病理结果不确定、病理报告时间滞后产生错误率分别减少了3%、2%。

表1 肿瘤诊断编码错漏因素分析

3 讨 论

3.1 肿瘤诊断编码准确性影响因素

3.1.1 临床医生对于肿瘤形态学编码原则掌握不准确 肿瘤病理报告具有复杂性和多样性，需要临床医生根据病理报告资料进行精确完整的肿瘤分类和诊断编码，而肿瘤形态学编码有自身特别的编码规则：组织学+动态编码，肿瘤的动态编码有固定的意义,表示如下: 0代表良性; l代表交界恶性; 2代表原位癌; 3代表恶性; 6代表继发性肿瘤[10]。本研究发现，一些临床医生使用的肿瘤形态学编码不规范、不精细完整，对肿瘤形态学编码的准确性造成影响。有较多病例的肿瘤诊断编码被归入疾病分类ICD-10编码的肿瘤残余类目中[11]，甚至有部分病例的肿瘤性质判定出现错误。

3.1.2 推测性病理报告的方式造成肿瘤诊断的不确定性 本研究发现，由于病理切片未切到肿瘤组织、肿瘤切片组织坏死过多、或被损伤等各种原因[12]，病理科医生常无法对病理标本作出肯定性的病理报告结果。这类报告往往用不确定的修饰词汇来表述病理结果。同时，患者的法律意识增强，医院举证压力也让病理推测性报告增多，临床医生参照此类病理报告结果，很难确认肿瘤动态性质，往往只能依靠影像学报告等其他诊断参考信息，作出无动态学的肿瘤诊断，这也会造成动态未定肿瘤诊断的增多，影响诊断编码质量。

3.1.3 病理报告最终形成时间滞后 病理报告最终形成时间滞后，影响临床确诊出院诊断的准确性。目前，常规病理报告时间一般需要3～5 d，如果进行免疫组化，时间更可达到10余天[13]。然而，现在患者住院天数不断缩短，这就造成患者出院时，临床医生必须在尚未获得病理报告，无法参照病理结果的情况下，就要进行出院诊断填写。造成临床医生只能依靠影像学等其他参考信息或冰冻切片结果作出诊断，影响肿瘤诊断的准确性，也会对患者后续治疗产生不利影响。

3.2 提高肿瘤诊断编码质量的对策措施

3.2.1 组织培训 组织临床医生进行国际疾病分类ICD-10编码培训，要求临床医生了解ICD-10编码规则，尤其是肿瘤诊断编码的结构和编码规则必须掌握。临床医生阅读病理报告时，应结合肿瘤形态学编码的分类原则。医生填写肿瘤形态学编码时，应明确区分良性、恶性、继发恶性、原位癌、动态未定(知)肿瘤动态编码，以及注意肿瘤部位编码与肿瘤形态学编码对应逻辑关系。此外，还要求临床医生填写肿瘤诊断编码和肿瘤形态学编码时，应按照部位和肿瘤性质进行精确编码，避免过多使用残余类目编码。

3.2.2 病理科医师参与病案首页编码填写 以往病理科医生只负责提供病理报告结果，不参与病案首页诊断编码工作。然而，本研究发现，病理科医生非常熟悉肿瘤WHO形态学分类，能更准确专业地提出肿瘤形态学编码建议。因此，通过改进病案首页填写流程，让病理科医生也参与诊断编码，按病理报告形成流程，由病理科医生分阶段进行预编码，从病理科医生拿到标本后先给出初步肿瘤动态建议(预判良恶性)，并在病理报告流程中多个节点进行再校正，逐步完善病理诊断和肿瘤形态学编码，直至正式报告结果形成后给出最终肿瘤形态学编码。临床医生可参考病理科医生给出的阶段性预编码[14]，修正完善肿瘤诊断，极大提高诊断准确性。同时，因为有病理科的预编码，也起到提示临床医生的作用，减少临床医生病理诊断的遗漏。病理科医生在病理报告形成流程这个节点进行预编码，让临床医生及时获得对患者肿瘤性质的诊断参考，为患者更早制定后续治疗方案。

3.2.3 升级电子病历系统 升级电子病历系统，方便医生跟踪病理报告进程，提高临床医生编码准确性。本研究结果表明，现有技术条件下，病理报告完成需要一定的时间，为避免临床医生因病理报告时间滞后，造成病理诊断缺失遗漏，在病理科医师参与编码工作的前提下，通过升级电子病历系统，将病理科医师提供的预编码建议关联到电子病历中，给临床医生做诊断参考，并且当病理科医生修正更新编码建议后，系统自动提醒临床医生关注更新信息，及时调整肿瘤诊断。在病案首页系统已有的自动判断功能基础上，通过系统自动识别临床医生在诊断编码过程中的逻辑错误，增加系统提醒，当临床医生出现编码问题时，如：肿瘤诊断ICD编码在C00～C99时，肿瘤动态编码应为“恶性(/3)”，一旦逻辑判断报错，临床医生能很快明确错误原因，及时修正，提高编码准确率。

3.2.4 加强质控管理 加强质控管理，提高诊断编码的质量和病理结果时效。病理科医生分阶段进行病理诊断预编码，临床医生参考病理预编码完善临床诊断。编码员核对和修正临床诊断编码，在诊断编码的每个环节都有一下节点的人员进行监督、审核、提醒。医院质控部门掌握各个质控环节，督促各节点人员发现问题及时联系上一节点人员进行反馈，各环节发挥联动机制，质控部门定期进行抽查考核，负责组织各部门沟通协调，利用PDCA管理方法调整改进措施，不断完善工作流程和系统功能，提高诊断编码的质量，也保证病理结果的参考时效。

综上所述，加强临床医生诊断质量管理，探讨质控管理措施及细化诊断填写规范[13]，是提高病案首页诊断编码质量的有效方式。定期对编码质量问题组织讨论、交流、及时制定调整改进措施，加强临床医生对病案首页诊断编码重要性的认识。