健康中国背景下社区个性化健康管理服务模式创新研究

程靓 胡俊 沈邑豪 李继龙 张超

摘要：2015年十八届五中全会提出“推进健康中国建设”，2017年，十九大报告明确提出“倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病”。据《中国疾病预防控制工作进展（2015年）》报道，中国因慢病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，导致慢性疾病负担约占总疾病负担的70%。《2018年中国卫生和计划生育统计年鉴》统计，我国心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病是我国城乡居民的主要疾病。社区作为基层组织的重要组成部分，在社区采用数字健康管理服务模式，做好健康数据的采集、整理、归纳、结合大数据分析和应用，做好疾病预防，治未病等个性化健康管理服务，促使健康管理从医院、社区医疗站延伸到家庭，真正做到“强基层”战略部署，分级诊疗，做好医疗资源的合理使用。

关键词：健康管理;服务模式;个性化

一、引言

据统计，我国老年人口基数大，人口老龄化呈快速上升阶段，预计2020年达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%，解决人口老龄化的问题也成为头等大事。老年人的疾病主要是慢性病，不仅治愈率低，而且病程长，经常会伴有功能性方面的问题，所以需要医护人员长期的医疗照护。在中国，据不完全统计，中青年人群中亚健康人群高达70%，亚健康导致慢性疾病、心脑血管疾病等老龄化疾病逐渐年轻化，人们对健康的需求也越来越高，养生逐渐年轻化，多数人面临亚健康问题都会选择一些养生机构或中医院进行理疗食补，既耗费时间也难以坚持。三天打鱼两天赛网的方式使得治疗难以取得成效。

近些年来，医疗改革中提出的基层公共卫生服务在全国范围内推行建立分级诊断医疗等措施建设，使得三四线城市及农村医疗状况明显的改善。三四线城市的地理位置，经济环境等问题，难以吸引优秀的医生愿意到到县一级的医疗单位，就医难得问题仍旧难以得到解决。笔者通过走访一线城市的三甲医院，外地的就医人员来到一二线城市就医存在的问题，通过走访调研等方式，了解病患的心理及就医过程中存在的困难、对疾病的认识、病愈后健康管理等现实问题，主要在治疗过程的衣食住行、出院后的康复治疗、慢性病的专项管理、专业护理等的需求。

本文通过调研医院、社区对健康管理需求现状，以社区为基本单位，做好愈后健康管理、疾病预防、社区养老服务及专业护理服务，建立数字健康档案，强化社区公共医疗服务。

二、我国健康管理服务存在问题

（一）术后患者饮食需求和供给结构失衡

在我国，在疾病的治疗过程中，深受中国几千年来的饮食文化的影响，对治疗过程中的饮食状况较为在意。目前，多数医院食堂采用社会化外包形式，以盈利为主要目标，这使得医院食堂提供的病患所需的特殊需要的饮食因工艺繁琐，利润低，成本高等问题无法满足患者需求的多样性，不合理的饮食结构对患者的术后恢复带来不利影响。其次，医院食堂在用餐高峰期，食堂内部就餐拥挤、排队时间过长等情况，就餐人员体验感差、满意度较低。患者在住院期间的饮食大多都来自医院食堂，大部分患者在饮食上的禁忌成分及禁忌食物仍会出现在医院食堂的菜品里，导致了住院患者就餐难的问题;然而，医院食堂提供的菜品是面向医院职工、患者及患者家属，无法为不同患者提供不同需求的菜品，导致了供给端所提供的菜品无法满足需求端的要求。

（二）亚健康缺乏有效的健康管理模式

社会生活的节奏速度加快，越来越多的人因为工作、学习等事务的繁忙而导致许多身体不适，如心理压力大、焦虑、头晕等心理或生理问题。这类人被称为“亚健康状态”人群。近些年来，对亚健康人群追踪调研中，亚健康人群是中慢性疾病以及老龄人口常见疾病的易患人群。导致“亚健康状态”最主要的原因是因为经济水平的提高，油炸食物、高糖分的食物被大多数人所欢迎;生活节奏的加快，导致诸多年轻人以饮食主要是以外卖为主;工作压力大，暴饮暴食成为缓解压力的主要途径。因此，人体在摄入过多高脂肪高糖食物后，致使脂肪肝及一些列心血管疾病、糖尿病等老龄化疾病患病的风险增加。健康管理的重要性，“未病先治”“四时养生”等采用食疗等手段预防治未病已成为大健康产业的重要组成部分。

（三）医养大健康产业供给不足

我国人口老龄化速度在不断加快，超过60岁以上人口占比高，老年人整体健康状况不容乐观。老年人群罹患各种慢性疾病的风险高，医疗费用的上涨，老人身体健康给社会和家庭带来了沉重的负担。有效的老年人健康管理可以帮助老年，这也间接地影响到社会、经济等方面的发展。一方面，随着社会经济的快速发展，人民生活水平不断提高，老年人养老条件日益优化。另一方面，现代健康服务的发展速度远落后于人口老龄化进程。专业护理的干预可以有效缓解老年人的患病风险，但是专业护理人员稀少，费用高，普通家庭难以承受雇佣专业护理人员的经济负担，致使许多患有慢性疾病或在家疗养的老年人对医疗资源有需要但碍于经济压力不等不放任自流。

（四）社区医疗救助形同虚设

自2009年提出新医改以来，强基层建设战略部署，惠及民生的医疗改革也取得一定成效，但是因为基层全科医生资源的匮乏，很大一部分的全科医生都是出于现行颁布的新政策而临时培训、临时上岗的，這是“质”上面的匮乏;其次是“量”上面的匮乏，一般社区都是有几万人的规模，而一个社区的全科医生数量差不多就只是个位数左右，难以满足基层患者的需要。现在老百姓生病了依然习惯去三甲医院，品牌效应、名医光环都是患者看重的，虽然国家有相应的加大基层医疗机构的医保补贴力度，降低三甲医院的医保报销比例，但是现在生活条件水平的提升，收入的增加，并没有在实质上缓解三甲医院的压力。

三、社区个性化健康管理创新服务模式

（一）提供患者康复知识图谱

与医院大数据链接打造饮食平台，针对医嘱为患者提供病理导向型的个性化膳食，满足医嘱的前提下重视患者对饮食方面的满意度，同时兼顾那些行动不便的患者，还可以通过小程序达到随时订餐，即时配送的服务。这样既减轻了食堂拥挤的状况还提高了病号餐的质量。与医院合作还可以在康复过程中也为患者的饮食提供合理的保护。同时食堂的订餐系统与病房链接，第一时间了解到患者和家属的需求，为特殊患者定制个性化方案。针对中长期住院者也可以提供一周的饮食套餐。缓解患者饮食需求和供给结构失衡的问题。

（二）宣传合理饮食及相应膳食管理

通过社区、医院、专家等渠道向人群普及饮食健康知识，邀请专家进行健康讲座。在全民中开展健康教育。教育和引导人民群众摒弃陋习，养成良好的饮食习惯，提倡文明、健康、科学的饮食，培养健康的心理素质，提高全民的健康素质和科学文化水平。充分发动社区力量，积极有效地参与普及工作制定和执行，挖掘社区资源，帮助社区人群发现自己的饮食健康问题，并为他们的健康饮食管理提出建议。

（三） 社区提供家用医疗器械售卖、租赁

针对家庭中有老年人和病患的情况，鼓励社区开展医疗器械售卖、租赁、护工雇佣服务，完善社区卫生健康体系，社区通过调查家中老年人或患者的身体状况和生活情况，包括三高、糖尿病、残疾、独居等情况制定个性化方案，为老年人或患者推荐相应的医疗器械，对家里有护工需求的家庭，了解对护工的要求，如短期、长期、了解医疗知识或者了解保健知识等要求选择适合的护工，满足家庭的要求，为老年人或患者提供良好的服务，条件允许的情况下还可以在家里安装老年扶手、残疾人架等各方面的适老化改造，保障老年人或患者的安全，方便老年人在家中的生活。

（四）完善老年患者康复人才的培养体系

医疗康复人才的培养是未来发展的主要方向，在人口老龄化加剧的大背景下，老龄人口所面临的器官老化、身体机能退化以及心理问题已经成为了不可忽视的问题。而对于康复人才的培养体系虽已建立却并未完善。

院校应该加强对教学质量的提升。许多院校虽已开设康复治疗师的专业课程，却没有达到预期的教学治疗标准，导致学生展现出的专业素养参差不齐。院校培养康复治疗师应强调本专业的教学目标，优化专业课程，增加实验课程。

同时，院校应细化康复治疗师的课程分类。针对老年患者所会遇到的不同情况，包括老年人口因伤、因病或因老产生的生活功能减退从而导致的心理或生理问题，进行更具针对性的课程安排，以此满足老年患者个性化康复的需求。

院校对于学生实践教学的改革也是必不可少的。增加学生对于老年患者康复治疗的实习机会，规范学生的行为标准，以此培养学生的临床观察能力与判断力，增加学生的治疗经验，为学生进入岗位实习做好充分准备。

（五）建立个性化康复服务体系

建立个性化康复服务体系有助于优化患者的就医体验与康复效果。患者从入院到出院的家庭康复中，涵盖了医疗膳食、心理康复、医疗器械租赁、护工雇佣等方面。个性化康复服务体系的建立就是为了更加快捷合理的满足患者的上述需求。

在医疗膳食方面，打破医院传统的繁琐低效订餐方式，打造更加方便高效的订餐系统，遵循医嘱提供给患者合理的膳食，为特殊病情的患者提供营养均衡的、好吸收的、有助于病情康复的膳食，主要针对术后、放化疗、肠胃病、甲状腺、心脑血管疾病、肾炎等。

在医疗器械租赁方面，打造出医院社区文化联动服务，让老年患者、行动不便患者在家就能拿到基础的康复器械，减少病人得到医疗器械进行恢复的诸多不便，降低患者医疗成本，提升患者医疗康复治疗服务体验，使病人能够更高效的恢复。

在心理康复方面，邀请心理医疗领域的专家开设相关的医疗课程，针对患者的心理状况进行个性化疏导调节，改善患者因伤、因病、因老而导致的心理疾病与心理障碍，使患者的身心都能得到真正的康复。

在护工雇佣方面，根据病人的病情与心理状态，性感条件提供合适的护工。同时提高被雇佣护工群体的职业性与专业性。保证护工的服务能够满足患者的康复需求。

（六）智慧医疗设施建设、预警等

智慧医疗设施的普及是未来医疗的必然发展方向。现今不断提高的医疗水平使得传统医疗的弊端暴露无遗。传统医疗低下的工作效率，高昂的成本，以及对患者医治的滞后性都为人们所诟病。而智慧医疗设施能够极好的解决上述问题，减少患者的后顾之忧。

智慧医疗设施能够实时采集人体包括血压、血脂、体温、心电等数据，加以分析后反馈给用户及医疗中心。使患者的身体状态能够得到实时监控，如有突发疾病或身体数据指标失常等情况，能够及时发出预警信息，使患者能夠得到及时的治疗。

对于患病在家的病人来说，尤其是独具患者和老年患者，智慧医疗设施无疑能提供极大的安全保障，在满足患者医疗需求的同时也能减缓患者的心理负担与经济负担。

目前，智慧医疗设施的安全性、稳定性与实时性已得到保障，而搭建此系统的技术问题也得以解决，远程智能医疗系统的普及相信在未来不久就能到来。

四、结语

随着近年来医疗以及其他配套设施的快速发展，对于在患者个性化健康管理服务领域的方案也是越来越多，伴随着医疗服务的不断更新，相关的新问题也在不断的增加，这是医院发展新的机遇，也给医疗领域的工作者带来诸多挑战。基于这些问题，医院更需加强对此方向的关注，给患者提供康复知识图谱，做好合理饮食宣传及相应膳食管理，让社区提供家用医疗器械的售卖、租赁服务，做好护理人员的培训及共享，促进医院及医疗领域的进一步发展。

本文通过阐述新时代患者个性化健康管理服务的状况，分析其中问题，提出改进对策，给出发展方向，如改进健康管理专业人才的培养、建立个性化康复服务体系、加强智慧医疗基础设施建设，增加预警功能。望本文能得到相关人员关注，从中得出一定灵感，推动新时代患者个性化健康管理服务的进步。

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资金来源：武汉学院大学生创新创业训练计划项目资助项目（项目编号：201913634006）。