慢性肾脏病患者蛋白质能量营养不良对心血管疾病影响的研究进展

石建美 张振宇 邵然 曹卉 祝立卷

摘 要：慢性肾脏病是许多疾病的终末期合并症，多数患者同时合并蛋白质能量营养不良，严重影响其预后质量，此外，蛋白质能量營养不良还可引发动脉粥样硬化，加重患者基础疾病。本文综述慢性肾脏病患者蛋白质能量营养不良的病因、诊断、治疗及对心血管疾病的影响的研究进展。

关键词：慢性肾脏病;蛋白质能量营养不良;病因;诊断;心血管疾病

蛋白质能量营养不良首次由国际肾脏营养和代谢学会提出，主要指慢性肾脏病患者发生的多种营养、代谢异常情况[1]。蛋白质消耗患者的主要表现为体质量指数降低、低血清白蛋白血症、骨骼肌蛋白降低等，患者食欲减退，热量和饮食营养摄入不足，最终表现为蛋白质消耗[2]。另外，终末期患者一般需要长期血液透析治疗，行透析治疗者发生蛋白质消耗的风险更高，蛋白质消耗是导致慢性肾脏病患者住院感染率、病死率增高的主要原因，是影响慢性肾脏病患者生存质量的高危风险因素，也可用于慢性肾脏病患者的预后评估[3]。了解慢性肾脏病患者蛋白质能量营养不良的病因、诊断、治疗及对心血管疾病的影响，对促进患者治疗效果及预后质量均有重要意义。

1 慢性肾脏病患者蛋白质能量营养不良的原因

1.1 饮食营养和热量摄入不足

研究表明，慢性肾脏病患者发生蛋白质能量营养不良的最常见原因即营养摄入不足。慢性肾脏病患者因肾脏滤过功能障碍，医师会建议患者日常以低蛋白饮食为主，减少摄入含氮物质，使肾脏负担减轻，长期低蛋白饮食，外界蛋白质补充不足，机体蛋白质能量营养不良风险相应增高[4]。其次，慢性肾脏病患者肾小球滤过功能下降，体内毒素无法及时排除引起淤积，加上透析影响、透析液灌腹引起饱腹感等因素影响，容易并发厌食症及睡眠障碍，导致生活质量下降，影响营养物质摄入。

1.2 透析治疗导致营养物质丢失

透析治疗时间、透析方法、透析频率和血流量都会影响肾病透析治疗患者体内氨基酸、蛋白质以及多种矿物质和维生素丢失程度。因此有学者研究指出，肾病患者透析治疗期间应使用与机体生物相容性高的透析膜，生物相容性较低的透析膜与机体接触后可能对机体产生刺激，诱导炎性介质释放，污染透析液，进一步引起患者机体蛋白质代谢紊乱，发生蛋白质能量营养不良[5]。

1.3 蛋白质分解强度增高

蛋白质能量营养不良的主要原因即蛋白质分解强度增高，原因包括常见的机体微炎症状态、代谢性酸中毒及内分泌激素紊乱。患者受到外界非微生物感染后，血液中循环炎性因子和炎性蛋白数量增多，身体虽无明显的感染征象，但实际上已发展为微炎症状态[6]。多数慢性肾脏病患者都存在微炎症状态，这也是引起机体肌肉、能量消耗的主要原因。此外，微炎症状态下机体肿瘤坏死因子、C反应蛋白、白介素等炎性因子释放量增大，可进一步影响肾病患者机体糖代谢功能，导致肌肉蛋白合成反应降低或引起蛋白质丢失[7]。代谢性酸中毒是引起肾病患者机体蛋白质能量营养不良的另一高危风险因素，调控三磷酸腺苷所需的泛素蛋白酶旁路系统，促进肾上腺糖皮质激素生成，以及抑制胰岛素生长因子信号通路是诱发蛋白质能量营养不良发生的原因[8]。既往有学者对蛋白质能量营养不良患者进行血清HCP-3水平检测，并与正常人血清样本进行对照，结果显示两者测定结果差异显著，认为行腹膜透析的慢性肾脏病患者应做好血清HCP-3检测工作，以预防蛋白质能量营养不良发生。最后一项是内分泌激素紊乱，内分泌激素紊乱的特征表现为糖皮质激素水平增高、睾酮降低、血清脂联素、CRP水平增高等。睾酮属于促肌肉蛋白合成激素，当慢性肾脏病患者出现睾酮降低时，肌肉蛋白合成速率也会明显下降，进而诱发蛋白质能量营养不良[9]。血清脂联素的主要作用为改善体内脂质代谢、保护血管内皮以及促进胰岛素分泌，同时还与慢性肾脏病患者机体微炎症状态、氧化应激反应密切相关，国外学者Baber U等[10]研究发现，行腹膜透析治疗的肾病患者发生营养不良后，体内血清脂联素和CRP水平明显升高，白蛋白水平明显降低，认为血清脂联素是引起慢性肾脏病患者机体脂代谢紊乱、诱导营养不良及蛋白质能量营养不良的因素之一。

2 蛋白质能量营养不良的诊断及治疗

2.1 诊断方法

血清生化指标检验是诊断蛋白质能量营养不良的主要参考依据，其次为体质量指数、肌肉量和摄入量评测，但以上诊断方法在实际实施过程中有一定难度，因此目前临床主要通过检查患者病史，如饮食、体质量、生理功能改变情况及并发症、体格检查等评估患者是否出现蛋白质能量营养不良，以改良主观营养评价法（MQSGA）评分，得分越高表示蛋白质能量营养不良程度越重[11]。

2.2 治疗方法

目前临床治疗蛋白质能量营养不良的主要方式包括营养补充、使用生长激素、抗炎治疗、血液透析治疗和运动疗法。其中，营养补充又可分为补充营养剂、膳食营养、肠内和肠外营养支持等方法[12]。蛋白质能量营养不良患者机体表现营养不良，临床营养师首先应当评估患者的营养状况，再予以合理的营养支持，视患者实际情况制定科学的食谱，非透析治疗患者控制每日蛋白质摄入在0.6g/kg左右，能量摄入控制在30kcal/kg左右，透析治疗患者适当增加摄入量。氨基酸口服液是临床应用最多的营养补充剂之一，具有提高前白蛋白、血清白蛋白水平以及增加体质量的作用，对改善机体营养状态有明显效果。口服药无法耐受者，可通过鼻胃管、鼻肠管等方式开展肠内营养支持，多项研究证实，给予慢性肾脏病透析治疗患者肠内营养支持，能有效降低蛋白质能量营养不良发生[13]。生长激素主要起到刺激食欲、促进蛋白质合成的功效，根据患者机体耐受情况适当注入生长激素，能在短期内提高机体能量摄入水平，对维持机体能量平衡有重要意义。目前临床应用较多的生长激素即重组人生长激素，但应用效果仍有争议，需进一步开展调查研究明确结果。改善机体微炎症状态的抗炎治疗对降低慢性肾病患者并发症发生率有重要意义，目前临床常用的抗炎治疗药物包括抗氧化剂、维生素D、他汀类药物等，以上药物合理应用均能起到良好的抗炎效果，对改善机体营养状态、促进营养和能量吸收有积极作用[14-15]。血液透析治疗除了能清除肾病患者机体内毒素外，还能促进患者机体能量摄入，增加食欲，控制或缓解尿毒症发生发展，对改善患者营养状态、提高血浆白蛋白水平均有良好效果，但频繁开展血液透析治疗是否能降低肾病患者发生蛋白质能量营养不良，目前仍未明确，需进一步开展研究。

3 蛋白质能量营养不良与心血管疾病的关系

近年来，研究表明，蛋白质能量营养不良与心血管疾病的发生密切相關。目前临床已证实慢性肾脏病是诱发心血管疾病的高危风险因素，而心血管疾病的发生又可加重肾病，两者相互影响，相互加重。慢性肾脏病患者动脉粥样硬化，是心血管疾病发生发展的病理基础之一，而研究证实，蛋白质能量营养不良又与动脉粥样硬化发生关系密切，因此推断，蛋白质能量营养不良是诱导慢性肾脏病患者发生心血管疾病的因素之一。另外，有相关研究指出，蛋白质能量营养不良患者常伴有低白蛋白血症，而慢性肾脏病患者发生心血管疾病的主要风险因素之一即低白蛋白血症，推断蛋白质能量营养不良与心血管疾病发生有相关性。另有研究指出，低白蛋白血症可增加慢性肾脏病患者病死率，分析原因也与心血管事件发生率增高有关[16]。蛋白质能量营养不良诱发心血管疾病的主要机制包括引发低蛋白血症，低蛋白血症又会引起肝脏合成载脂蛋白、胆固醇、血钙等物质无法正常运输，进一步引起免疫系统炎症，增加脂质代谢紊乱和冠状动脉粥样硬化风险，引起各类心血管疾病。其次，蛋白质能量营养不良会诱发各类炎性因子释放，促进机体氧化应激反应，炎性因子大量堆积也会增加动脉粥样硬化风险，进一步诱发心血管疾病。

4 结论

慢性肾脏病患者发生蛋白质能量营养不良的原因多且复杂，除患者本身食欲下降、营养和能量摄入不足外，透析治疗期间营养物质丢失过多、内分泌激素紊乱、机体微炎症状态等也在蛋白质能量营养不良发生发展中起到重要作用。MQSGA量表评分是目前临床诊断肾病患者蛋白质能量营养不良的主要方法，根据诊断结果，适当给予营养补充、肠内外营养支持、生长激素补充和抗炎治疗，能有效改善患者营养状况。慢性肾脏病患者易发蛋白质能量营养不良，临床实际工作中应积极开展预防，及时纠正，以改善慢性肾脏病患者治疗及预后质量。

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Abstract：Chronic kidney disease （CKD）is an end-stage complication of many diseases. Most patients are complicated with protein energy consumption，which seriously affects the quality of prognosis. In addition，protein energy consumption can also cause atherosclerosis and aggravate patients basic diseases. This article reviewed the etiology，diagnosis，treatment of protein energy consumption and effects on cardiovascular diseases in patients with chronic kidney disease.

Keywords：chronic kidney disease;protein energy consumption;etiology;diagnosis;cardiovascular disease（CVD）

（責任编辑 李婷婷）