超声引导下罗哌卡因与布比卡因骶丛神经联合髂筋膜阻滞在下肢骨折内固定术中的应用

马洪福 唐莲 刘松松

【摘要】目的：探討超声引导下罗哌卡因与布比卡因骶丛神经联合髂筋膜阻滞在下肢骨折内固定术中的应用效果。方法：回顾性分析2017年2月至2020年1月于我院行下肢骨折内固定术的70例患者的临床资料，根据麻醉方法的不同进行分组，将其中35例采用超声引导下布比卡因骶丛神经联合髂筋膜阻滞的患者纳入对照组，将另外35例采用超声引导下罗哌卡因骶丛神经联合髂筋膜阻滞的患者纳入观察组。比较两组血流动力学状况[包括麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、切皮时（T2）、手术开始后0.5h（T3）以及手术缝皮结束时（T4）的平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）和心率（Heart Rate，HR）]、疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分[包括T2时、T3时、T4时、术后6h（T5）、术后24h（T6）的VAS评分]以及不良事件发生情况[包括局麻药中毒、恶心呕吐、头痛、心动过缓]。结果：与T0时相比，两组T1、T3、T4时MAP及HR均下降，但观察组较高，差异有统计学意义（P<0.05）;与T1时相比，两组T2时MAP及HR均上升，但观察组较低，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组T2、T3、T4、T5、T6时VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与布比卡因相比，超声引导下罗哌卡因骶丛神经联合髂筋膜阻滞在下肢骨折内固定术中应用效果更佳，利于稳定血流动力学，减轻疼痛，同时减少不良事件的发生。

【关键词】下肢骨折内固定术;超声;罗哌卡因;布比卡因;骶丛神经阻滞;髂筋膜阻滞;血流动力学;VAS评分;不良事件

[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2020）15-000-03

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of ultrasound-guided sacral plexus block combined with fascia iliaca block of ropivacaine and bupivacaine in lower fracture internal fixation. Methods： The clinical data of 70 patients with lower fracture internal fixation in the hospital from February 2017 to January 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into groups according to different anesthesia method， 35 patients with ultrasound-guided sacral plexus block combined with fascia iliaca block of bupivacaine were included in control group， and 35 patients with ultrasound-guided sacral plexus block combined with fascia iliaca block of ropivacaine were included in observation group. The hemodynamic status[mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）before anesthesia（T0）， after anesthesia for 5min（T1）， on skin incision（T2）， after the beginning of surgery for 0.5h（T3）， at the end of surgical suture（T4）]， Visual Analogue Scale（VAS）[VAS score at T2， T3， T4， after surgery for 6h（T5）， after surgery for 24h（T6）]and the incidence adverse events[local anesthetic intoxication， nausea and vomiting， headache， bradycardia]were compared between two groups. Results： Compared with at T0， the MAP and HR in two groups at T1， T3， T4 decreased， but observation group was higher（P<0.05）; Compared with at T1， the MAP and HR in two groups at T2 increased， but observation group was lower（P<0.05）; The VAS scores of observation group at T1， T3， T4， T5， T6 were lower than those in control group（P<0.05）; The incidence of adverse events in observation group was lower than that in control group（P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided sacral plexus block combined with fascia iliaca block of ropivacaine in lower fracture internal fixation has better application effect than bupivacaine， it can stabilize hemodynamics， alleviate the pain， and reduce the incidence of adverse events.

[Key words] Lower Fracture Internal Fixation; Ultrasound; Ropivacaine; Bupivacaine; Sacral Plexus Block; Fascia Iliaca Block; Hemodynamics; VAS Score; Adverse Events

下肢骨折常由暴力、积累性劳损等因素引发，可造成患者患肢畸形、活动异常甚至休克，损害其生存质量[1]。现阶段，针对该类患者，临床多通过内固定术帮助其复位骨折端，改善预后。但该术操作难度大、耗时長，易影响患者循环系统、呼吸系统功能，故对麻醉质量要求较高[2]。基于此，本研究通过对比超声引导下罗哌卡因与布比卡因骶丛神经联合髂筋膜阻滞在下肢骨折内固定术中的应用效果，明确超声引导下罗哌卡因骶丛神经联合髂筋膜阻滞的应用价值，从而为下肢骨折内固定术麻醉方式的选择提供参考。具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年2月至2020年1月于我院行下肢骨折内固定术的70例患者的临床资料，根据麻醉方法的不同分为两组，各35例。对照组男16例，女19例;年龄30～70岁，平均（58.27±4.61）岁;体重指数19-25kg/m2，平均（22.08±1.59）kg/m2。观察组男15例，女20例;年龄30～72岁，平均（58.94±4.65）岁;体重指数19～24kg/m2，平均（22.04±1.60）kg/m2。比较两组基线资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①患者临床资料完善;②无骶丛神经、髂筋膜阻滞禁忌症;③美国麻醉医师协会（ASA）分级[3]：Ⅱ-Ⅲ级;④凝血功能无异常。（2）排除标准：①穿刺部位感染者;②长期服用镇痛药物者;③对本研究所用药物过敏者;④精神疾病、沟通障碍者;⑤周围神经系统疾病累及下肢者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组入室后取平卧位，行髂筋膜阻滞：利用CHISON 9300全数字化B型超声诊断仪（无锡祥生医学影像有限责任公司）确认髂筋膜位置，结合平面内技术定位穿刺点，将穿刺针置入髂筋膜，注入0.2%盐酸布比卡因注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022839，规格5mL： 37.5mg）15mL。五分钟后取侧卧位，行骶丛神经阻滞：利用CHISON 9300全数字化B型超声诊断仪获取高清骶丛神经声像图，定位穿刺点，将穿刺针置入骶丛神经，注入0.2%盐酸布比卡因注射液15mL，显效后行下肢骨折内固定术。

1.3.2 观察组 观察组麻醉方法与对照组一致，行髂筋膜阻滞时，于髂筋膜注入0.4%注射用盐酸罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325，规格75mg）50mL，行骶丛神经阻滞时，注入0.5%注射用盐酸罗哌卡因20mL，显效后行下肢骨折内固定术。

1.4 观察指标 ①血流动力学：比较两组麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、切皮时（T2）、手术开始后0.5h（T3）以及手术缝皮结束时（T4）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）;②VAS评分：比较两组T2、T3、T4、术后6h（T5）、术后24h（T6）的VAS评分[4]，共计10分，分值越低则疼痛越轻。③不良事件：比较两组局麻药中毒、恶心呕吐、头痛以及心动过缓发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据处理，以（_x±s）表示计量资料，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学 两组T0时血流动力学指标水平相比，差异无统计学意义（P&gt;0.05）;与T0时相比，两组T1、T3、T4时MAP及HR均下降，但观察组较高，差异有统计学意义（P<0.05）;与T1时相比，两组T2时MAP及HR均上升，但观察组较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 VAS评分 观察组T2、T3、T4、T5、T6时VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 不良事件 观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

下肢骨折手术对麻醉平面要求不高，但易对机体循环及呼吸系统功能造成影响，尤其是老年患者，心血管代偿功能差，常可出现血流动力学波动现象，加大手术风险。既往研究发现，椎管内麻醉具有麻醉起效快、相对创伤小等优势，符合手术要求[5]。但部分患者对其敏感性较高，加之交感神经节前纤维传导受阻，常可造成麻醉平面难以控制，致使患者生理紊乱，影响手术进程[6]。因此，积极探寻更为有效的麻醉方式尤为重要。

本研究显示，与T0时相比，两组T1、T3、T4时MAP及HR均下降，但观察组较高;与T1时相比，两组T2时MAP及HR均上升，但观察组较低;与对照组相比，观察组T2、T3、T4、T5、T6时VAS评分以及不良事件发生率均较低，表明与布比卡因相比，超声引导下罗哌卡因骶丛神经联合髂筋膜阻滞在下肢骨折内固定术中应用效果更佳，利于稳定血流动力学，减轻疼痛，同时减少不良事件的发生。分析其原因：下肢主要受股神经、闭孔神经、股外侧皮神经以及坐骨神经支配，若想获得下肢骨折内固定术的完全麻醉，通常需要阻滞以上神经。髂筋膜间隙是由筋膜丛形成的一个连续间隙，前端起自髂嵴，后端以髂腰肌为界，而股神经则与闭孔神经、生殖股神经、股外侧皮神经一起在骨盆节段走行于髂筋膜后方[7]。将局麻药注入髂筋膜间隙，可有效阻滞内部走行的神经，对其支配区域内的组织、皮肤产生麻醉效果[8]。而当局麻药向头端扩散时，同侧腰丛的其它分支亦可被阻滞[9]。骶丛神经阻滞则为胫腓骨、髋部、膝部等下肢手术常用麻醉方式，其阻滞范围涵盖整个骶丛，除可麻醉坐骨神经及其分支，亦可抑制股后皮神经、臀上神经以及臀下神经的传导。由于其阻滞范围限于单侧，对交感神经传导影响较小，故利于稳定循环系统，减少HR及MAP波动[10-11]。布比卡因为酰胺类长效局部麻醉药，可通过阻断钠离子内流，可逆性阻滞神经纤维的冲动传导，进而发挥镇痛作用[12]。但该药易干扰心肌细胞内线粒体能量代谢，引发负性肌力作用，同时由于其可优先与钠通道的无活性状态结合，故可造成心脏复苏困难，使患者丧失获救机会[13]。罗哌卡因亦为酰胺类长效局部麻醉药，但与布比卡因不同的是，该药具有运动-感觉神经阻滞相分离的特点，且分布容积小、镇痛活性及亲脂性较强，故可有效减轻应激反应，维持心血管稳定状态，进而减少血流动力学波动，延长镇痛时间[14-15]。此外，该药对心脏及神经毒性较低，且可通过芳香羟基化作用而充分代谢，利于减少不良事件的发生。传统神经阻滞通常采用盲探法，操作难度大，阻滞效果无法保证，且易损伤神经及周围血管。通过超声技术，可准确定位目标神经，引导穿刺针准确穿刺，从而减轻神经及血管损伤，提高阻滞成功率，同时充分观察局麻药对目标神经包绕情况，有效控制药物用量，继而降低不良事件发生率。

综上所述，与布比卡因相比，超声引导下罗哌卡因骶丛神经联合髂筋膜阻滞在下肢骨折内固定术中应用效果更佳，利于稳定血流动力学，减轻疼痛，同时减少不良事件的发生，值得推广使用。

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基金项目：湖南省卫生健康委员会2018年科研计划课题项目（B20182027）

作者简介：马洪福（1983.10-），男，汉族，辽宁人，医师，硕士学历，主要从事临床麻醉工作。