TF镍钛锉预备重度弯曲根管的清理效果评价①

王 萍，顾远平，卢成辉

(1.桂林市口腔医院，广西 桂林 541001；2.桂林医学院附属口腔医院，广西 桂林 541004)

根管成形的一个重要目的是使之利于根管的清理。根管器械预备过程中，可将根管内的坏死牙髓、感染组织、细菌、毒素及根管壁切割成碎片混合起来大部分带出根管，但仍有部分残留或者被挤压进入根管壁牙本质小管内，形成玷污层。对于重度弯曲根管器械预备，很容易产生医源性错误：如有些部位切割过多、形成根管内台阶、引起根管侧穿等[1]，这些医源性错误，给根管的化学清理以及根管充填都带来极大不便。

TF锉(Twisted File, 下称TF)是一种新型镍钛系统，具备柔顺性，且TF镍钛锉较传统镍钛锉弹性更好，根管中心定位能力更强，特别适合预备弯曲根管[2-3]。本实验应用TF镍钛锉结合常规使用的次氯酸钠(NaOCl)和乙二胺四乙酸(EDTA)预备重度弯曲根管，对根管壁不同部位的残留碎屑分布情况进行扫描电镜分析，以期对该锉应用于重度弯曲根管预备提供参考。

1 材料与方法

1.1 实验材料

机用TF镍钛锉(sybronendo, 美国)，Endo Radar根管预备马达(啄木鸟医疗器械有限公司, 桂林)，手用不锈钢K锉(Dentsply Maillefer, 瑞士)，17%EDTA根管润滑剂(朗力生物医药, 武汉)，3%NaOCl溶液(朗力生物医药, 武汉)，场发射扫描电子显微镜(日本日立高新技术公司)，生理盐水。

1.2 离体牙选择

共选择2018年9月至2019年3月来桂林市口腔医院和桂林市医学院附属医院口腔颌面外科门诊拔除的离体牙10颗，均为下颌磨牙。纳入标准：①牙齿完整，根管发育完成，根尖孔已经发育好；②10#K锉能达根尖孔，根据Schneider法[4]选择离体牙(根管弯曲度>20°)。

1.3 样本处理

开髓、揭髓顶形成至根管的直线通路，并用挖匙去除冠髓及拔髓针去除部分根髓；3%双氧水结合生理盐水冲洗初步清除冠部牙髓等碎屑；然后对研究根管插10#K锉拍X片，确定根管弯曲度。用25#TF锉(0.08，0.06，0.04 3种锥度)以冠下技术预备，根据10#K锉插到刚好平齐牙齿的解剖根尖孔，量出长度，根据这个长度减1 mm，为根管工作长度；用蜡封闭根尖孔。用25#0.08TF锉敞开根管上端，并逐步深入预备，再用0.06TF锉完成根管预备(每换1次锉，2 ml NaOCl及2 ml生理盐水持续冲洗，扩管过程中17%EDTA凝胶润滑根管，完成根管器械预备后17%EDTA液浸泡根管1 min)。

1.4 根管壁残留碎屑观察及评分标准

纵向劈开根管、2%戊二醛固定(4 h)、置于冰箱保鲜层(4°C)；乙醇梯度脱水(50%，70%，80%，90%，100%Ⅰ，100%Ⅱ，每次10 min)；真空干燥、喷金；场发射扫描电子显微镜观察根管壁不同部位的碎屑清除情况(SEM，×2 000)。每个根管分别观察根管冠部1/3、根管中1/3及根尖1/3的1个位点。参照Hülsmann等[5]的评分标准对根管壁碎屑进行评分、分级。

评分标准：①根管壁清洁几乎无碎屑者记为1分。②少量碎屑，碎屑所占面积不足根管壁面积的25%者记为2分。③中等量碎屑，碎屑所占面积为根管壁面积的25%～50%者记为3分；大量碎屑，碎屑所占面积为根管壁面积的50%～75%者记为4分；根管壁几乎全部被碎屑所覆盖，碎屑所占面积为根管壁面积的75%以上者记为5分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，等级资料采用非参数秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

根管壁碎屑分级电镜扫描见图1。TF镍钛锉根管壁不同部位碎屑清除、分布情况见表1。由表1可知，TF镍钛锉预备后的根管壁冠1/3、中1/3和尖1/3根管壁残留碎屑分值依次增高(P<0.01)。冠1/3与中1/3残留碎屑比较，差异无统计学意义(P>0.05)，根尖1/3残留碎屑较根管冠1/3与根中1/3明显增多，清理效果较差，差异有统计学意义(P<0.01)。

A1-A5分别为Hülsmann分级1-5级A1:根冠1/3；A2:根冠1/3；A3:根中1/3；A4:根中1/3；A5:根尖1/3图1 根管壁碎屑分级电镜扫描(×2 000)

表1 根管壁不同部位碎屑分级情况(n=10)

3 讨论

理想的器械预备，是将感染的根管均匀切割，以去除感染，并维持根管的原有外形。TF镍钛锉的R相处理，使器械具有良好的柔韧性，并结合自调节的往复运动，对弯曲根管显示了良好的成形效果[6]，在提高TF锉抗器械分离能力的同时，也降低了其根管预备后牙本质微裂的发生率[7]。Ordinola-Zapata等[8]发现，TF锉预备重度弯曲根管能保持根管原有形成，对重度弯曲根管的尖1/3有很好的成形能力，其良好的成形能力，是根管清理的有利条件。

本实验采用TF镍钛锉系统，结合常规使用的NaOCl和EDTA标准根管冲洗组合预备重度弯曲根管后的清理效果进行评价。采用冠下法进行根管预备，通过大锥度的3支锉(0.12，0.10，0.08)的其中1支进行冠端预备，敞开根管冠部，以利于大量冲洗，把冠部感染物质带出，避免扩管过程中将冠部感染物质带入根管深处，还可以减少弯曲根冠的弯曲度和阻力，有利于对弯曲根管的预备成形。

本实验研究结果显示，TF镍钛锉预备重度弯曲根管后，清洁度从根管的冠部到尖端都有所下降，根管各部碎屑及玷污层去除能力强弱：根冠1/3>根中1/3>根尖1/3。造成这个结果的原因可能为：①根管弯曲度大，未能有效切割根管尖端牙本质。Brunson等[9]认为，尖端器械预备的直径越大，越有利于根尖部清理。但重度弯曲根管，过度的器械预备预备，可能增加牙根折断、根管侧穿风险。②根管尖端容积小，且根管弯曲度大，使NaOCl和EDTA进入尖端的量相对少，尖端容易存在冲洗的“死区”。③Sen等[10]研究显示，机械预备根管后，碎屑不可避免地被推向根管下端，甚至超出根尖孔。

NaOCl和EDTA是临床常用的标准根管冲洗组合。已经有研究表明[11],EDTA可去除玷污层中的无机成分，NaOCl可去除玷污层中的有机成分。两者刚好相互补充、增效，去除玷污层，开放牙本质小管，促进冲洗剂渗入牙本质小管[12]。但本研究亦采用了NaOCl和EDTA联合运用，进行根管壁的化学预备，结果与以往研究结果不完全一致[11-12]。

综上所述，使用TF镍钛锉预备重度弯曲根管后，根管壁表面的玷污层主要集中在根管的尖1/3部位。如何进一步清理好重度弯曲根管的根尖部的碎屑，需要进一步研究。