第2版前列腺影像报告和数据系统评分诊断移行带前列腺癌及与Gleason评分的相关性

李鹏，黄英，李艳，刘岭岭，蔡磊，陈志强*

1.宁夏医科大学总医院放射科，宁夏银川 750004；2.宁夏医科大学总医院肿瘤医院肿瘤内三科，宁夏银川 750004；*通讯作者 陈志强 czq642000@163.com

近年前列腺癌的发病率明显升高，其中25%～30%发生于移行带[1-2]，该区域是良性前列腺增生的高发部位，部分增生结节表现为类似肿瘤的低信号，直接影响多参数MRI（multiparametric MRI，Mp-MRI）诊断移行带前列腺癌的准确性。2015年美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会和AdMeTech 基金共同制订基于Mp-MRI 的第2 版前列腺影像报告和数据系统（prostate imaging reporting and data system version 2，PI-RADS v2）[3]。对于移行带前列腺癌，PI-RADS v2提出以T2WI 作为主导序列进行评分。既往研究显示PI-RADS v2 在移行带前列腺癌中的诊断存在分歧[4-5]。本研究拟探讨PI-RADS v2 评分诊断移行带前列腺癌和前列腺显著癌的价值，并分析PI-RADS v2 评分与前列腺癌Gleason 评分的相关性，为临床医师提供治疗方案和影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年1月—2018年12月宁夏医科大学总医院经直肠超声引导下穿刺或前列腺根治术后病理证实为移行带前列腺癌患者32 例和前列腺增生患者40例。前列腺癌患者年龄60～90岁，中位年龄73 岁；前列腺特异性抗原6.52～100 μg/L，中位数36.27 μg/L。前列腺增生患者年龄53～87 岁，中位年龄69 岁；前列腺特异性抗原4.03～25.79 μg/L，中位数10.71 μg/L。纳入标准：①直肠指诊可触及前列腺结节或前列腺特异性抗原＞4 μg/L；②T2WI、扩散加权成像（DWI）影像资料完整且图像质量满足诊断要求；③有直肠超声引导下系统性穿刺或根治术后病理结果，且均在穿刺活检前行MRI 检查；④MRI检查前均未进行放化疗、内分泌治疗等。排除标准：①不符合纳入标准的任一项；②排除多灶性患者，因多灶性前列腺癌的PI-RADS v2 评分与病理Gleason评分未能完全匹配。

1.2 仪器与方法 采用GE Signa HDxt 3.0T MR 扫描仪，腹部相控线圈，扫描范围为前列腺和精囊腺。快速自旋回波序列T2WI：TR 4500 ms，TE 90 ms，FOV 36 cm，层厚4 mm。DWI：采用单次激发平面回波成像序列，TR 2050 ms，TE 59.6 ms，FOV 36 cm，层厚4 mm，b 值取0、800 s/mm2，扫描时间64 s。

1.3 影像学分析 由2 位主治以上医师采用盲法分析并进行PI-RADS v2 评分，同时记录病灶部位，对照穿刺活检的病变位置。当评分结果不一致时协商达成一致。根据PI-RADS v2 评分标准，采用5 分制评估患者前列腺显著癌[3]：1 分，可能性非常低；2 分，可能性低；3 分，可能性中等，存在可疑；4 分，可能性高；5 分，可能性较高。移行带病灶以T2WI 为评分序列，当T2WI 评分为1、2、4、5 分时，病灶综合评分为1、2、4、5 分。当T2WI 评分为3 分时，需同时对DWI 进行评分，DWI 评分≤4 分时，病灶PIRADS v2 综合评分为3 分；DWI 评分为5 分时，病灶PI-RADS v2 综合评分则为4 分。PI-RADS v2 对前列腺显著癌的诊断标准：Gleason 评分≥7 分，伴或不伴癌灶体积≥0.5 cm³，伴或不伴癌灶有前列腺外侵。

1.4 前列腺癌Gleason 分级系统 参照2015 版Gleason 分级系统[6]，共分为5 种级别：级别组1，Gleason 评分≤6 分；级别组2，Gleason 评分3+4=7 分；级别组3，Gleason 评分4+3=7 分；级别组4，Gleason评分4+4、3+5、5+3=8 分；级别组5，Gleason 评分9～10 分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件，计量资料行正态性检验及方差性检验，采用受试者工作特征（ROC）曲线评价PI-RADS v2 评分对前列腺癌和前列腺显著癌的诊断效能，PI-RADS v2 评分与Gleason评分的相关性采用Spearman 相关分析，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PI-RADS v2 评分和病理结果 72 例前列腺疾病患者PI-RADS v2 评分与病理结果见表1。32 例移行带前列腺癌中，Gleason 评分5 分2 例、6 分9 例、7a（3+4）分8 例，7b（4+3）分6 例，8 分4 例，9 分2 例，10 分1 例。PI-RADS v2 评分（图1、2）与前列腺癌Gleason 评分对照见表2。

表1 PI-RADS v2 评分与病理结果（例）

图1 男，74 岁，前列腺癌。前列腺特异性抗原100 μg/L，Gleason 评分7 分，轴位抑制T2WI 示移行带均匀低信号（箭），边界不清，病灶长径≥1.5 cm，PI-RADS v2 评分5 分

图2 男，70 岁，良性前列腺增生。前列腺特异性抗原23.69 μg/L，轴位抑脂T2WI示两侧移行带类圆形高低混杂信号结节，可见包膜（箭），PI-RADS v2 评分2 分

表2 PI-RADS v2 评分与前列腺癌Gleason 评分结果比较（例）

2.2 PI-RADS v2 评分对移行带前列腺癌的诊断 PIRADS v2 评分诊断移行带前列腺癌的ROC 曲线下面积为0.926（95%CI0.866～0.985）；Gleason 评分≥7 分为前列腺显著癌，PI-RADS v2 评分诊断移行带前列腺显著癌的ROC 曲线下面积为 0.799（95%CI0.638～0.959），差异有统计学意义（P<0.01）。PI-RADS v2 评分对移行带前列腺癌的诊断效能见表3。随PIRADS v2 评分升高，诊断前列腺癌的敏感度降低，特异度及阳性预测值升高。以PI-RADS v2 评分3 分作为诊断前列腺癌的阈值，约登指数为0.689。以PIRADS v2 评分3 分作为穿刺指征，41.67%（30/72）的患者可避免不必要的穿刺，漏诊2 例非前列腺临床显著癌患者。PI-RADS v2 评分对移行带前列腺显著癌的诊断效能见表4，以PI-RADS v2 评分4 分作为诊断移行带前列腺显著癌的阈值，约登指数为0.681。

表3 PI-RADS v2 评分对移行带前列腺癌的诊断效能

表4 PI-RADS v2 评分对移行带前列腺临床显著癌的诊断效能

2.3 PI-RADS v2 评分与前列腺癌Gleason 评分的相关性 经Spearman 相关分析，PI-RADS v2 评分与前列腺癌Gleason 评分呈正相关（r=0.603，P<0.01）。

3 讨论

随着我国人口老龄化的加快，前列腺癌已成为影响老年男性生活质量和预期寿命的重要疾病。如何无创地提高前列腺癌及前列腺显著癌的诊断是临床外科医师面临的难题。在PI-RADS v2 评分基础上的Mp-MRI 对前列腺癌的诊断和疗效评估具有重要价值[7-9]。本研究显示，PI-RADS v2 评分诊断移行带前列腺癌以3 分作为诊断阈值时，敏感度为93.75%，特异度为75.00%；以4 分作为诊断阈值时，敏感度为75.00%，特异度为92.50%，与既往研究相似[10-11]。曾浩等[12]研究显示，PI-RADS v2 诊断移行带前列腺癌的敏感度较PI-RADS v1 有所提高。T2WI 作为诊断移行带前列腺癌的主导序列，主要是因为其既可以显示不同病灶的信号特征，又可以清楚地显示病灶的边界、形态学改变及周围有无外侵征象。移行带前列腺癌在T2WI 上表现为双凸透镜形或界限不清、均匀低信号灶；前列腺增生表现为边界清楚、有包膜的类圆形结节灶，根据腺体和基质增生的比例不同，T2WI 信号表现不同[13-14]。本研究发现对于PI-RADS v2 评分3 分的病变，结合DWI 表现可提高移行带前列腺癌的诊断，尤其是显著癌。对于移行带癌，T2WI 联合DWI 诊断效能优于T2WI 单一序列，这可能与DWI 可评估肿瘤的分化程度有关[15]。本研究发现PI-RADS v2 评分可指导前列腺穿刺，当以PI-RADS v2 评分3 分为穿刺指征时，仅漏诊2 例非临床显著癌，表明PI-RADS v2评分系统可能较其他穿刺指标（直肠指诊、前列腺特异性抗原）具有更高的临床应用价值。

本研究显示PI-RADS v2评分与前列腺癌Gleason评分呈中等相关性，提示PI-RADS v2 评分系统可用于前列腺癌的生物学评估；T2WI 作为移行带评分主导序列时，Gleason 评分≥8 分的肿瘤有6 例均表现为直径>1.5 cm且伴有明确的前列腺外侵征象，PI-RADS v2 评分5 分；6 例Gleason 评分6 分的肿瘤T2WI 评分4 分或5 分，降低了诊断临床显著癌的特异度，该部分肿瘤在DWI上表现为中等高信号，提示PI-RADS v2 评分系统用于评估移行带癌的生物学行为需进一步行大样本量、多中心研究。

本研究的局限性：①本研究为单中心、回顾性研究，样本存在一定的选择偏倚；②直肠超声引导下系统穿刺病理结果可能有漏诊。

总之，PI-RADS v2 评分可提高移行带前列腺癌的诊断效能，减少不必要的前列腺穿刺，并可初步评估肿瘤的分化程度，有利于临床医师制订合理的治疗方案。