慢性阻塞性肺病患者营养精细化管理团队的组建与实践

蒋炬 张雨 胡彩霞 周慧雅

（南京医科大学附属无锡市人民医院 江苏 无锡 214023）

慢性阻塞性肺病患者（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 常伴有严重的营养不良，营养不良会影响患者呼吸肌及膈肌的收缩力、损害肺功能及通气状态，降低机体免疫力，早期营养支持作为其治疗的组成重要部分，已受到广泛认可[1]。随着营养学科的不断发展，营养支持的概念已不仅仅是满足能量的需求，而涉及到营养评估、配比、供给、集束化护理干预等多方面的综合管理。有研究显示，COPD 患者的病情进展及预后与营养支持相关，需要进行早期营养支持与干预，更需要精细化的营养管理[2-3]。本研究于2018 年起尝试组建营养护理管理团队，对COPD 患者实施营养精细化管理，包括早期营养风险筛查，临床营养评估，规范化营养干预，个性化营养支持，取得了良好效果。

1. 资料与方法

1.1 排纳标准

选择我院呼吸中心2017 年6 月—2018 年6 月收住COPD 患者中符合2011年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）》COPD的病人，年龄≥18岁，平均年龄65.2±13.8岁；营养风险评分(NRS2002)≥3分；均留置胃管并行肠内营养支持；住院时间超过1 周，住院生存期≥2 周；其中2017 年6 月—12 月收集患者设为对照组共42人；2018年1月—6月为实验组共51人，两组患者在年龄、性别、体重指数（BMI）等方面无统计学差异，P＞0.05。

1.2 方法

两组患者均给予对症救治。对照组采用常规营养支持，医生下达医嘱，护士给予肠内营养，制剂选择由医生自行决定。实验组由精细化营养管理团队进行干预，方法如下：

1.2.1 团队组建 成立由国家呼吸专业委员会组委（1 名）、呼吸中心各科护士长（4 名）、营养亚专科护理骨干（4 名）、营养专科护士（1 名）、营养科医师（1 名）组成的营养管理小组，成员定期进行营养相关知识培训，强化理论及技能。呼吸专委组委为团队组长，全面负责联络团队成员进行各项活动。

1.2.2 成员工作职责 组长负责管理制度及工作流程的制定，指标监控及人员协调工作。护士长负责呼吸中心各科室患者营养评分及入组筛查，协同营养专科护士、营养科医师及床位医师共同制定患者营养方案；每日对患者营养支持情况进行评估（包括进出量、摄入热量、三大营养素的摄入量、热氮比等），并决定能量和蛋白质的需要量；定期对营养指标进行监测及记录；临床指标及并发症的监测及资料收集。临床护理骨干采用集束化营养护理策略进行营养干预，包括床头抬高角度、营养液温度控制、营养泵管理等[4]；加强对科内护士、患者及家属营养支持相关宣教；观察患者耐受情况（胃潴留、腹泻、返流）并记录。

1.2.3 营养精细化管理实施[5]入组患者由护士长、营养专科护士、营养科医师及床位医师共同进行床边查房，根据患者营养状况给予个体化营养治疗方案，医师下达医嘱，护士长根据每日营养治疗情况，及时组织团队调整治疗方案，团队成员进行及时反馈并改进。

1.3 指标监测

1.3.1 监测两组患者营养支持治疗前及营养支持≥7 天后的血清白3 蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数。

1.3.2 监测两组患者营养支持相关并发症发生：消化道出血、胃潴留、腹泻、反流。

1.4 统计学方法

数据通过SPSS17.0 统计软件进行统计分析。

2. 结果

2.1 两组营养指标比较实验组治疗后血清白蛋白、白蛋白、前白蛋白水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，治疗后血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白水平，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者营养相关指标比较（±s）

表1 两组患者营养相关指标比较（±s）

注：与干预前比较，P ＜0.05；与观察组比P ＜0.05。

组别 例数 时间 血清白蛋白 前白蛋白 血红蛋白 淋巴细胞实验组 51 治疗前 30.67±3.25 165.52±48.34 92.82±17.45 1.02±0.50治疗7 天后29.62±2.34 173.46±68.54 91.89±16.67 1.02±0.12对照组 42 治疗前 30.61±3.21 165.89±45.85 93.21±19.41 1.05±0.19治疗7 天后28.22±2.14 157.41±52.89 89.30±14.33 1.01±0.11

2.2 两组发生并发症比较实验组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症比较（n）

3. 讨论

国外流行病学资料显示，COPD 患者营养不良的发生率为24% ～71%，我国COPD 患者营养不良状况更为严重；在年龄大、文化程度和经济收入低的COPD 患者中出现营养不良概率高，且更为严重。营养不良可导致肺防御功能、免疫功能下降，造成全身各脏器功能衰竭，COPD 患者给予合理的营养支持可明显改善患者肺通气功能及免疫系统状态，降低病死率及住院时间，和疾病的预后密切相关[6]。有效的营养管理可以改善COPD 患者营养状态，从而延缓病情的进展，可以缩短患者住院时间，减少住院经济负担，改善生活质量和预后。

精细化护理管理理念[7]，体现的是全程精心的管理、精细的流程和优化以及精品的成效。在实践过程中，依托团队合作的模式，充分发挥整体优势，通过医护工作流程的整合优化和个性化的护理干预，建立完善的工作链和干预标准，从而为患者提供优质、高效、全面、全程的服务。在我国，营养支持依照医生医嘱- 护士执行、膳食科被动参与的模式在临床中仍是主要现象。有研究显示，在营养支持中无流程管理、无规范化的营养程序是造成营养不良的重要原因。团队合作有助于信息互通和反馈，医生、护士、营养师共同组成的团队进行合作将有助于形成规范化的流程管理和营养程序，从而提升营养支持的质量和效果。