多椎体经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤的疗效

蒋 征，白志强

脊柱是骨骼系统中转移性肿瘤最易侵犯的部位[1]。椎体转移瘤引起的疼痛可导致患者生活质量明显下降[2]。经皮椎体成形术(PVP)是一种有效的微创手术，通过注入骨水泥稳定病理性骨折的椎体而快速缓解椎体转移瘤患者的疼痛[3-4]。但PVP可引起骨水泥渗漏、静脉血栓等并发症，许多临床医生为了安全起见倾向于每次执行最多3个椎体的PVP，但对于3个椎体以上的转移瘤患者来说，多次手术势必增加医疗费用及心理负担。随着PVP技术的成熟，多椎体PVP逐渐应用于多发椎体转移瘤患者[5-7]。目前关于多椎体PVP在椎体转移瘤中的安全性和有效性的数据非常有限。2012年3月～2017年5月,我科行PVP治疗102例椎体肿瘤患者，本研究旨在探讨PVP治疗>3个椎体转移瘤患者的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 经骨扫描及MRI影像学检查明确为椎体转移瘤；② 有严重的腰背部疼痛，通过规范的非手术治疗疼痛无法缓解，可耐受手术；③ 神智清楚可配合查体或问答。排除标准：① 椎体病理性骨折骨块压迫脊髓或马尾神经出现显著下肢神经症状，需要行开放减压手术；② 椎体转移瘤后壁破损；③ 恶性肿瘤终末期伴随心、肺功能衰竭；④ 存在严重凝血障碍及感染。 本研究纳入102例(312椎)，男58例，女44例，年龄35～89(68.1±1.6)岁。根据行PVP治疗的椎体数将患者分为A组(≤3个椎体)和B组(>3个椎体)。A组：62例(147椎)，转移瘤累及1椎7例，2椎25例，3椎30例。B组：40例(165椎)，转移瘤累及4椎35例，5椎5例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组术前一般资料比较

1.2 术前准备检查血常规、心电图、血生化指标，对患者进行疼痛 VAS 评分和脊柱ODI活动功能评估,患者及家属知晓PVP的风险并签署手术知情同意书。

1.3 手术方法局部麻醉。患者俯卧位。C臂机透视定位转移瘤椎体，在体表部位做标记，2名术者同时行单侧椎弓根穿刺，建立工作通道，工作套管至椎体后缘约1/3位置。所有椎体工作通道建立完成后，C臂机透视下向椎体内注射骨水泥，骨水泥应用量根据转移瘤的大小和椎体的大小调整。一般情况下，应用加压注射器推注黏稠度相对较大的拉丝后期骨水泥，在推注过程中应密切观察骨水泥在椎体内的分布，当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时，应立即停止注射，避免骨水泥进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后将穿刺针插入针芯，旋转拔针，全层缝合。

1.4 观察指标与疗效评价① 观察指标：记录手术时间、骨水泥注入量，术后3 d行CT检查骨水泥渗漏入椎间盘、椎管内和椎旁的情况，同时观察患者是否出现腰痛、下肢感觉及运动异常以及肺栓塞、椎间盘炎、感染、神经损伤、骨水泥反应综合征等并发症。② 疗效评价：术后3 d、1周、1个月、3个月和6个月采用VAS评分、ODI评估手术临床疗效。患者术后6个月VAS评分较术前降低50%，表示疼痛有效缓解，有效缓解率=术后6个月VAS评分较术前降低50%例数/纳入统计例数×100%。

2 结果

患者均顺利完成手术。100例患者获得随访，时间6个月。B组2例死亡，其中1例术后5个月死于肺部感染，1例术后4个月死于全身恶液质，均未纳入统计。

2.1 两组手术情况比较手术时间：A组为20～48(40.8±7.2) min，明显短于B组的36～108(89.4±9.0) min (P<0.001)。每个椎体骨水泥注射量：A组为3～5(3.95±0.12) ml，B组为3～5(4.02±0.12) ml，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组并发症比较A组28椎(19.05%)发生骨水泥渗漏，椎间盘内10椎，周围椎旁组织11椎，硬膜外腔7椎，其中1例在术后因肺栓塞出现呼吸困难，诊断为骨水泥肺渗漏，予抗凝治疗后恢复满意。B组32椎(19.39%)发生骨水泥渗漏，椎间盘内10椎，周围椎旁组织14椎，硬膜外腔8椎。两组骨水泥渗漏率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后均未出现腰痛及下肢不适症状，均未发生椎间盘炎、感染、神经损伤、骨水泥反应综合征等并发症。

2.3 两组VAS评分及ODI比较A组和B组疼痛有效缓解率分别为89.9%和87.3%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组VAS评分及ODI术后3 d、1周、1个月、3个月和6个月均较术前明显改善(P<0.05)，但两组间各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表 2 两组手术前后VAS评分与ODI比较

图1 患者，男，62岁，肺癌骨转移致L1病理性骨折，行PVP治疗 A、B.术后3 d X线片和CT，显示骨水泥分布满意 图2 患者，女，68岁，乳腺癌骨转移致T11,12、L1,2病理性骨折，行PVP治疗 A、B.术后3 d X线片和CT，显示骨水泥分布满意

2.4 两组典型病例见图1、2。

3 讨论

到目前为止，单次PVP可以治疗的绝对安全病灶数尚存争议，吴泉 等[5]指出一次手术单椎体比多椎体有更好的疗效。Lavanga et al[8]认为单次手术不能超过3个椎体，以减少相关的并发症以及患者的不适。所以，多椎体PVP在恶性肿瘤中的安全性和有效性值得进一步研究。

3.1 多椎体PVP的疗效及止痛机制本研究中，两组患者术后6个月疼痛均较术前好转，疼痛有效缓解率分别为89.9%和87.3%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组VAS评分、ODI术后各时间点均较术前改善，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均取得良好的临床效果。但由于骨转移瘤患者的身体状况较差，多椎体PVP的手术时间较长，这将考验患者手术的耐受性。所以，对于身体较弱的多发椎体转移瘤患者，为了保证患者安全及手术疗效，我们还是推荐分次手术。

PVP缓解椎体转移瘤患者疼痛有以下几种机制：① 注入骨水泥有助于微骨折的稳定，提高骨骼强度和承重力，可减少对周围神经的疼痛刺激。② 骨水泥具有一定的抗肿瘤作用。这种抗肿瘤效应与骨水泥固化放热、单体毒性和骨水泥包裹肿瘤组织引起肿瘤坏死有关[9]。③ 骨水泥主要成分聚甲基丙烯酸甲酯单体对神经末梢的直接毒性作用和聚甲基丙烯酸甲酯聚合的放热反应也可破坏游离神经末梢而减弱疼痛感[10]。

3.2 多椎体PVP的安全性由于肿瘤造成椎体的骨皮质破坏或肿瘤丰富血管及血运，治疗椎体转移瘤时骨水泥渗漏率往往高于单纯的骨质疏松性椎体骨折[11]。本研究中，骨水泥渗漏率A组和B组分别为19.05%和19.39%，两组比较差异无统计学意义，其中大多数是渗漏入相邻椎间盘，未造成神经系统症状。减少骨水泥渗漏应注意：① 术前需对患者影像学资料仔细分析，以确定椎体后壁完整性；② 骨水泥应在黏稠度相对较大的拉丝后期推注，推注过程中应密切观察骨水泥在椎体内的分布，当其到达椎体后壁时，应立即停止注射，不应为达到满意的骨水泥分布而继续推注骨水泥。

本研究B组1例患者在PVP术后5个月死于肺部感染，另1例死于癌症全身恶液质。分析其原因：PVP对于椎体转移瘤患者只是局部姑息止痛治疗方法，延长患者生存期需要放疗、化疗和免疫治疗等一系列方法。

综上所述，多椎体(>3个椎体)PVP能够安全有效缓解脊柱转移瘤患者疼痛，改善患者的生活质量。但其手术时间长，需根据患者自身耐受情况选择。