CO2点阵激光对于外伤后瘢痕早期干预性治疗的研究

曹梦茹 曹东升 岳峰

摘要：目的  評价CO2点阵激光对于外伤后瘢痕早期干预的临床治疗效果。方法  收集安徽医科大学第二附属医院整形外科自2019年1～6月的急诊头面部创伤患者60例，按照随机数字表法分为A、B、C三组，每组20例，分别给予CO2点阵激光治疗，硅酮凝胶药物治疗，CO2点阵激光联合硅酮凝胶药物治疗。比较三组在治疗的不同时期温哥华瘢痕评分（VSS）、患者满意度及不良反应。结果  治疗3个月后，C组VSS评分为（2.01±0.56）分，低于A组的（2.50±0.83）分及B组的（2.95±0.68）分（P<0.05），但是A组与B组间瘢痕评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;在治疗6个月后，A组VSS评分为（2.10±0.79）分低于B组的（2.65±0.74）分（P<0.05）;C组VSS评分为（1.60±0.50）分，低于A组的（2.10±0.79）分及B组的（2.65±0.74）分（P<0.05）;在治疗6个月后A组满意度高于B组，C组满意度高于A、B两组（P<0.05）。所有受试者在治疗全程均未出现严重的不良反应。结论  在外伤后早期进行CO2点阵激光干预治疗安全性高且抑制瘢痕增生效果确切，远期抗瘢痕疗效优于传统的硅酮凝胶药物;CO2点阵激光联合硅酮凝胶抗瘢痕治疗效果优于单一治疗。

关键词：CO2点阵激光;早期干预;外伤后瘢痕;硅酮凝胶药物

中图分类号：R751.05                                文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.028

文章编号：1006-1959（2020）15-0093-04

Abstract：Objective  To evaluate the clinical therapeutic effect of CO2 fractional laser on early intervention of scars after trauma.Methods  A total of 60 emergency head and face trauma patients from the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January to June 2019 were collected. They were divided into three groups A， B， and C according to the random number table， 20 cases in each group were given CO2 fractional laser therapy， silicone gel medication， CO2 fractional laser combined with silicone gel medication. The Vancouver Scar Score （VSS）， patient satisfaction and adverse reactions were compared between the three groups during different periods of treatment.Results  After 3 months of treatment， the VSS score of group C was （2.01±0.56）， which was lower than the （2.50±0.83） of group A and （2.95±0.68）of group B（P<0.05） However， there was no significant difference in scar scores between group A and group B （P>0.05）; after 6 months of treatment， the VSS score of group A was （2.10±0.79） lower than that of group B （2.65±0.74）（P<0.05）; the VSS score of group C was （1.60±0.50）， which was significantly lower than the （2.10±0.79） of group A and the （2.65±0.74） of group B（P<0.05）; after 6 months of treatment， the satisfaction of group A was higher than that of group B， and the satisfaction of group C was higher than that of A and B（P<0.05）. All subjects had no serious adverse reactions during the whole course of treatment.Conclusion  CO2 fractional laser intervention in the early stage after trauma is safe and effective in inhibiting scar hyperplasia. The long-term anti-scar effect is better than traditional silicone gel drugs; CO2 fractional laser combined with silicone gel anti-scar treatment effect better than single treatment.

Key words：CO2 fractional laser;Early intervention;Scar after trauma;Silicone gel drug

瘢痕（scar）是对于各种创伤后形成的皮肤外观形态以及组织病理学改变的统一称呼，是人体创伤修复的最终产物。近年来激光修复瘢痕已被临床广泛应用，其中CO2点阵激光已经被大量的实验证实是治疗成熟性瘢痕的有力工具[1]，可以有效改善痤疮后瘢痕、萎缩性瘢痕、增生性瘢痕等的外观[2]。传统的观点是在瘢痕形成3～6个月，甚至1年以后才开始进行激光治疗，因为这个时候的瘢痕界限清楚，便于激光操作治疗，但是此时的瘢痕已经达到成熟阶段，性质稳定，难以转化为其他组织[3]。目前关于在瘢痕形成的早期是否要进行激光治疗的相关研究报道较少。本研究通过应用CO2点阵激光早期干预性治疗外伤后瘢痕，取得了满意的效果，现将结果报道如下，旨在为瘢痕的早期防治提供新的治疗思路及方法。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2019年1～6月就诊于安徽医科大学第二附属医院整形外科的急诊患者60例，其中男性21例，女性39例;年龄18～38岁，平均年龄（28.53±3.52）岁。将患者按随机数字表法分为3组，每组20例：A组为CO2点阵激光组;B组为硅酮凝胶药物组;C组为CO2点阵激光联合硅酮凝胶药物组。三组性别、年龄及瘢痕部位分布比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理委员会审批通过，所有患者治疗前均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准  納入标准：①创伤位于头面部且均为皮肤全层裂口;②创伤后6～8 h内行清创缝合术，术后无明显感染、切口愈合良好;③拆线后1周内门诊初诊，未予以其他治疗。排除标准：①瘢痕疙瘩病史;②1个月内进行面部刷酸、激光等相关治疗;③伴有严重心肺、肝肾疾病或其他光敏感性疾病者。

1.3仪器设备及药物  采用波长10600 nm的CO2点阵激光治疗仪（King Laser型，吉林科英激光技术有限公司），给予治疗部位的激光参数：波长：     10600 nm，能量：80 mJ，光斑直径：2 mm，密度：25%，照射时间：1 ms。使用药物：金芭克祛疤硅酮凝胶（南阳市汇博生物有限技术公司，生产批号：17120601）。

1.4治疗方法  A组在拆线后第5天予以第1次CO2点阵激光治疗，激光治疗面积略大于瘢痕面积。治疗前予以利多卡因软膏外用表面麻醉，激光后随时予以冰敷30 min，治疗后保持术区清洁干燥3～5 d结痂自然脱落，治疗每间隔1个月1次，共3个月。B组待术区拆线且结痂脱落后，每天外用硅酮凝胶2次，共3个月。C组的患者同样接受上述激光治疗3次，每次激光治疗结束后立即予以硅酮凝胶外用涂抹，2次/d，3个月。

1.5观察指标及满意度评价  在治疗前（T1）、治疗后第3个月（T2）、治疗后第6个月（T3），均由相同的两位主治医师对瘢痕进行评估，评估主要根据对于瘢痕的临床视诊、触诊及治疗前后照片比较。

1.5.1瘢痕评估  采用温哥华瘢痕评分（VSS）量表对患者不同时期的瘢痕进行评分，根据瘢痕的色素情况、血供状况、柔韧度、高度四个方面，分别进行评分，将各评分相加并记录[4]。评分量表如下：①色素状况：0分，接近正常肤色;  1分，色素减退;2分，色素加深;②血供状况：0分，正常;1分，轻度增加，呈粉红色;2分，中度增加，呈红色;3分，重度增加，呈紫红色;③柔韧状况：0分，正常;1分，柔软，稍有阻力;2分，较柔软，不能抵抗压力;3分，较坚硬，能抵抗压力;4分，呈条索状，牵拉周围皮肤组织，使之变白，但不限制关节运动;5分，挛缩变形，限制关节运动;④高度：0分，接近正常皮肤;1分，与正常皮肤差距≤  2 mm;2分，差距2～5 mm;3分，差距>5 mm。

1.5.2总体满意率  治疗6个月后患者满意程度：疗程结束后每组患者主观表达分为非常满意、满意、比较满意、不满意4个等级[5]，各组满意率=（非常满意+满意）/有效例数×100%。

1.5.3不良反应  观察各组患者在治疗前后有无明显红肿，水泡，明显色素沉着、瘙痒疼痛及瘢痕增生等情况[6]。

1.6统计学处理  数据采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以（x±s）表示，均行正态性检验，三组VSS评分的比较为重复测量方差分析，两两比较则分别采用LSD检验（组间）和t检验（时点间）;计数资料以（n）或者（%）表示，组间比较为整体+分割卡方检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组VSS评分比较  总体分析得出时点间差异及分组与时间交互作用有统计学意义（P<0.05），组间治疗效果的差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前，三组的VSS评分无统计学差异（P>0.05），在治疗3个月后，C组评分低于其余两组，且差异有统计学意义（P<0.05）;但A、B两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;在治疗6个月后，C组评分明显低于其余两组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组瘢痕评分低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2;各治疗组的VSS评分随治疗时间推移均呈下降趋势，在治疗后的3～6个月期间A组VSS评分下降速度快于B组，见图1。

2.2三组患者满意度的比较  在治疗后6个月患者对于治疗效果无不满意，总体分析组间差异有统计学意义（P<0.05）;A组满意率高于B组，C组满意率高于其余两组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3治疗后的不良反应  所有激光治疗的患者在治疗后的早期均出现轻微的红肿及点状渗出，1～2 d治疗区域出现褐色的点状结痂，1周内结痂消退。在3次激光治疗结束后无患者出现色素沉着，瘢痕增生等不良反应。B组无过敏、瘢痕增生等不良反应。

2.4三组治疗效果  CO2点阵激光治疗组治疗前瘢痕质硬，厚度约2 mm，3次激光治疗结束后瘢痕明显改善，在治疗半年后瘢痕的质地软，厚度正常，色泽接近正常皮肤，自然光下瘢痕显影不明显，运动后瘢痕无明显发红、瘙痒，见图2。硅酮凝胶药物组治疗前瘢痕明显突出，厚度约3 mm，治疗3个月后瘢痕轻微改善，治疗后半年瘢痕质软，厚度<1 mm，稍凹陷，色泽稍浅，见图3。CO2点阵激光联合硅酮凝胶组治疗前瘢痕可见度明显，在3次治疗后，约30%面积的瘢痕的色泽、厚度、质地均接近正常皮肤，其余瘢痕厚度<1 mm，质地柔软。治疗后6个月瘢痕色泽、质地、厚度与正常皮肤接近，切口可见度低，见图4。

3讨论

根据点阵式光热解作用的原理，CO2点阵激光作用于皮肤时会形成多个微治疗区（microscopictreat- ment zones，MTZs），微孔的热刺激可以启动组织愈合机制，刺激胶原纤维的增生和重新排列，减少促瘢痕转化生长因子-b1的量，以达到修复瘢痕的治疗目的[7]。但是在临床应用时更多的是“纠正”瘢痕，而不是“预防”瘢痕，在创伤后的早期予以激光抗瘢痕治疗仍是比较新的观念。

目前，临床上在瘢痕形成的早期多采用硅酮类抗瘢痕药物外用抑制增生，其抗瘢痕效果已有大量的文献报道证实，应用安全且广泛，在本研究中作为CO2点阵激光治疗效果的对照标准。结果在治疗3个月后CO2点阵激光组的瘢痕VSS评分与硅酮凝胶药物组比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明两组抗瘢痕效果相似。在治疗结束后第3个月～第6个月，CO2点阵激光组的VSS评分处于明显下降的趋势，而硅酮凝胶药物组的VSS下降趋势明显缓慢。继而在治疗后的第6个月，CO2点阵激光组的VSS评分明显低于硅酮凝胶组。有研究显示[8]，激光在治疗凹陷性瘢痕时，如果连续3次以上，在激光结束后一段时间内，瘢痕呈现进行性改善，进一步免疫组化发现，在最后一次激光后1年仍有新的胶原蛋白合成，推测CO2点阵激光治疗瘢痕的效果在治疗结束后的很长一段时间内是持续存在的，从而起到了良好的远期抗瘢痕效果。

在本研究的不同阶段，CO2点阵激光联合硅酮凝胶药物组的VSS评分均低于其余治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），由此可见CO2点阵激光联合硅酮凝胶药物使用时两者存在协同作用，对于瘢痕抑制效果作用明显。根据激光辅助给药原理[9]，激光穿透皮肤形成的孔径，会破坏皮肤屏障结构，可作为传送药物进入皮肤的通道，促进药物的有效吸收和渗透深度。因此，CO2点阵激光在治疗新鲜瘢痕时具有双重作用，它在影响多种细胞因子分泌的同时，也可以促进硅酮凝胶药物的吸收，从而达到更好的抑制瘢痕增生的效果。

研究显示[10，11]，对于CO2点阵激光干预治疗的时机、激光的选择以及治疗参数选择上没有明确的标准。多数学者选择在术后1周～1个月内进行激光治疗。既往研究显示[12]，在创伤后的2周予以CO2点阵激光治疗时瘢痕增生指数降低，瘢痕持续增生的时间也明显缩短，术后未见明显不良反应。在本研究中选择在拆线后的第5天进行CO2点阵激光治疗，此时创缘组织相对稳定，成纤维细胞增生活跃，需要及时抑制瘢痕组织的过度增生，也是对于外伤后早期激光治疗的探索。在治疗参数的选择上，一般情况下点阵激光治疗瘢痕时，高能量、低密度治疗是专家们公认的减少过度热损伤的标准[13]。此前相关学者采用的大多是低密度联合低能量参数激光治疗创伤后瘢痕，治疗效果及不良反应也参差不齐[14，15]。近年来有研究[16]表明在激光治疗增生性瘢痕及肥厚性瘢痕时，高密度激光可以更加有效的改善瘢痕的柔韧性，促进瘢痕内新生毛细血管的萎缩，改善瘢痕色泽。为达到更好的治疗效果，本研究选择80 mJ中等能量（深度约为0.9～1.8 mm），配比25%较高覆盖密度的CO2点阵激光，最終在临床疗效确切的情况下，治疗全程无患者出现色素沉着、瘢痕增生及切口不愈合等不良反应，从而验证了上述激光治疗参数、干预时机的安全性与可行性。

综上所述，在瘢痕形成的早期进行CO2点阵激光干预可以有效抑制瘢痕增生，远期抗瘢痕效果优于传统硅酮凝胶药物，安全性高。CO2点阵激光联合硅酮凝胶使用可以更加有效的抑制瘢痕增生，改善稳定期瘢痕的形态，但是对于两者抗瘢痕作用的协同效应需要进一步的单因素和多因素临床控制研究。

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收稿日期：2020-05-09;修回日期：2020-05-20

編辑/肖婷婷