目标导向液体治疗对于异位妊娠失血性休克患者围术期心肌酶谱的影响探究

乔山青 马丽霞 梁海英

异位妊娠为临床妇科急腹症,主要是指孕卵于子宫腔外着床发育的异常妊娠过程,患者可出现阴道出血、停经、腹痛等症状,早期可无腹痛与阴道出血表现,若出现剧烈腹痛、腹腔急性内出血时将有可能导致晕厥与休克［1］。GDT属于个体化液体治疗方法,能通过实时监测机体容量状态将血流动力学监测作为重要评估指标,为补液提供有效的指导,以提高心输出量,增加氧供和组织器官灌注。为进一步了解GDT对异位妊娠失血性休克患者围术期心肌酶谱的影响,现将2018年10月～2019年10月在珠海市中西医结合医院就诊的70例异位妊娠失血性休克患者作为研究对象,针对上述课题展开研究,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月～2019年10月在珠海市中西医结合医院就诊的70例异位妊娠失血性休克患者作为研究对象,根据双盲法分为对照组和实验组,各 35例。对照组年龄 19～41岁,平均年龄(29.96±10.58)岁。实验组年龄 20～40岁,平均年龄(29.82±9.34)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①患者病情均确诊,与《妇产科学》［2］中的诊断标准相符,失血性休克早期诊断标准 ：a.脉压差 ＜20 mm Hg,收缩压 ＜90 mm Hg ；b.心率或脉搏＞100次/min,脉搏细速；c.少尿、口渴,尿量 ＜25～30 ml/ h；d.皮肤苍白、精神倦怠、四肢湿冷、烦躁不安或感觉迟钝；②自愿签订知情同意书；③研究上报医院伦理委员会且获批。排除标准：①严重心、肝、肾功能不全者；②严重急性支气管炎、哮喘等呼吸道疾病者；③肥胖、精神障碍者。

1.2 方法 两组入室后均常规构建外周静脉输液通路,及时连接心电监护仪,连续监测MAP、CVP和无创血压(NIBP)、HR、脉搏氧饱和度(SpO2),并对呼气末二氧化碳分压(PETCO2)进行监测,通过Vigileo监护仪对每搏量变异度(SVV)、心脏指数(CI)、心输出量(CO)进行持续监测。液体治疗0.5 h后开展麻醉诱导操作：给予0.3～0.4 mg/kg咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字 H20067041)、0.1～0.5 μg/kg 舒芬太尼 (宜昌人福药业有限责任公司,国药准字 H20054171)、0.2 mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵［上药东英(江苏)药业有限公司,国药准字H20060927］静脉注射,气管插管完成后连接麻醉呼吸机实施机械控制通气操作,其后以0.1～0.2 μg/(kg·h)瑞芬太尼、4～5 mg/(kg·h)丙泊酚 (四川国瑞药业有限责任公司,国药准字 H20030115)维持麻醉,术中给予注射用苯磺顺阿曲库铵间断静脉注射,以维持肌松。若患者术中HR＞100次/min,需控制好HR；若舒张压≥100 mm Hg或收缩压≥180 mm Hg需尽快采取降压措施 ；若NIBP＜90/60 mm Hg或 ＜ 基础值30%时则给予麻黄碱；HR＜50次/min时给予阿托品(华中药业股份有限公司,国药准字H42021498)静脉使用。

实施麻醉操作前需补充术前禁食失去的液体量,术中平衡液和6%羟乙基淀粉130/0.4用量如下：实验组行GDT,以SVV为导向,维持＜12%；待补偿性扩容后,根据5 ml/(kg· h)的速率背景输注0.9%氯化钠注射液,若 SVV＞12%,则在 15 min 内输入 250 ml的 6% 羟乙基淀粉130/0.4；若SVV＜12%,可不予处理。对照组行常规液体治疗,血压维持在 90～100/60～70 mm Hg,CVP 为 5～12 cm H2O,尿量 ＞1 ml/(kg·h),血红蛋白 ＞80 g/L。若两组术中出血量≥500 ml,需给予异体血或自体血输入。

1.3 观察指标

1.3.1 不同时间段血流动力学指标 比较两组患者T0、T1、T2、T3、T4和 T5的 MAP、HR 和 CVP 水平。

1.3.2 不同时间段心肌酶谱指标 于T0、T1、T2、T3、T4和T5时取血,对患者CK、CTnT和CK-MB水平进行测定。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段血流动力学指标对比 实验组 T1、T2、T3时 HR 分 别 为 (89.18±6.12)、(86.19±8.99)、(82.59±7.51)次 /min,MAP 分别为 (76.54±7.16)、(89.69±9.21)、(89.71±9.21)mm Hg,T2时 CVP 为 (6.32±1.58)cm H2O；对照组 T1、T2、T3时 HR 分别为 (99.71±6.99)、(91.31±7.08)、(91.29±7.12)次 /min,MAP 分 别为 (71.19±7.91)、(77.61±8.29)、(77.62±8.28)mm Hg,T2时 CVP为 (5.18±1.42)cm H2O；实验组 T1、T2、T3时HR和MAP及T2时CVP与对照组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组不同时间段心肌酶谱指标对比 实验组T2、T5时 CK 水平及 T2、T3、T4、T5时 CTnT和 CK-MB水平均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组不同时间段血流动力学指标对比(±s)

表1 两组不同时间段血流动力学指标对比(±s)

注：与对照组对比,aP＜0.05

时间 实验组(n=35)对照组(n=35)HR(次 /min) MAP(mm Hg) CVP(cm H2O) HR(次 /min) MAP(mm Hg) CVP(cm H2O)T0 108.15±5.79 70.57±7.13 4.26±1.54 107.98±6.67 69.26±7.76 4.49±1.41 T1 89.18±6.12a 76.54±7.16a 5.20±1.59 99.71±6.99 71.19±7.91 4.89±1.31 T2 86.19±8.99a 89.69±9.21a 6.32±1.58a 91.31±7.08 77.61±8.29 5.18±1.42 T3 82.59±7.51a 89.71±9.21a 7.31±1.69 91.29±7.12 77.62±8.28 6.50±1.49 T4 82.49±7.71 89.18±7.12 7.19±1.81 86.32±6.78 85.89±7.61 6.89±2.01 T5 82.41±6.59 86.18±8.12 7.08±2.12 83.79±6.21 85.00±7.39 6.79±1.91

表2 两组不同时间段心肌酶谱指标对比(±s)

表2 两组不同时间段心肌酶谱指标对比(±s)

注：与对照组对比,aP＜0.05

时间 实验组(n=35)对照组(n=35)CK(U/L) CK-MB(U/L) CTnT(μg/L) CK(U/L) CK-MB(U/L) CTnT(μg/L)T0 22.78±7.73 8.49±0.81 0.19±0.05 22.90±7.58 8.29±0.71 0.16±0.05 T1 23.19±6.11 8.41±0.59 0.20±0.05 25.69±6.51 8.89±0.81 0.21±0.02 T2 25.18±6.02a 8.91±0.19a 0.16±0.08a 29.61±6.19 10.09±0.31 0.24±0.06 T3 24.61±6.69 8.89±0.21a 0.16±0.08a 28.28±7.12 10.08±0.32 0.26±0.04 T4 23.51±7.19 9.18±0.52a 0.11±0.09a 27.32±6.78 10.51±0.59 0.23±0.06 T5 21.41±6.59d 8.79±0.71a 0.20±0.08a 28.79±6.21 11.01±0.39 0.26±0.11

3 讨论

资料显示［3］,异位妊娠的病因在于输卵管管腔或周围炎症导致管腔通畅不佳,使孕卵正常运行受到阻碍,进而在输卵管内停留、着床以及发育,最终造成输卵管妊娠流产或者破裂。异位妊娠失血性休克是一种常见急腹症,危害性大,输卵管妊娠流产或破裂时将导致腹腔内大量出血,并且大部分患者就诊时已处于休克状态,若诊断治疗不及时将会导致肾、脑、心等重要脏器功能衰竭,威胁患者生命安全,因此需要及时采取手术治疗。有学者研究认为［4］,在异位妊娠失血性休克患者手术治疗期间液体复苏治疗也至关重要。

临床研究发现,采用限制性液体治疗失血性休克能通过控制血压、限制输入量等,减少出血,还可防止血液稀释过度,使患者携氧能力得到维持,从而确保心肌细胞氧供,达到改善微循环的目的；但患者麻醉状态下采取限制性液体复苏治疗仍存在争议。GDT具有个体化特点,能对容量状态进行准确估计,还可避免血液动力学监测的滞后性和静态性。SVV是GDT导向方法中的一种,且其与容量变化的相关性良好。本研究中实验组取得了良好的容量复苏效果,通过患者围术期CVP、MAP、 HR变化对麻醉诱导期血容量进行评估,发现使用麻醉用药后两组MAP与麻醉前相比均有所降低,其中实验组降低幅度小于对照组(P＜0.05),但对照组麻醉诱导开始后CVP便显著下降,实验组GDT后CVP呈上升趋势,与对照组相比明显提高,并且在可控范围内,表明与常规液体治疗相比,GDT增加机体有效循环血量以及改善麻醉后容量血管扩张引起的相对血容量不足的作用更理想。王永红［5］研究中对20例异位妊娠失血性休克患者采用目标导向液体治疗,患者微循环状态改善效果胜于常规输液治疗组,该学者认为GDT为围术期液体治疗方案,能将血液动力学指标作为导向开展个体化治疗,能增加心输出量,使患者及时得到恢复,进而达到改善预后的目的,与本研究结论一致。孙玉川等［6］研究指出,异位妊娠失血性休克发生期间,最容易累及心脏,心脏衰竭或功能障碍会导组织细胞缺氧缺血。CK-MB、CK以及CTnT能反映出心肌缺氧损伤情况。本研究结果提示：实验组手术开始0.5 h后心肌酶谱水平与对照组相比更低；GDT能使心脏血液灌注得到有效改善,还可促进心脏微循环,发挥出正性心肌及提高心肌能量的作用,能减少转移入血的CTnT、CK-MB和CK量,表明GDT还具备心肌保护作用。

综上所述,在异位妊娠失血性休克患者围术期使用GDT实用性强,能改善血流动力学,保护心肌,减轻心肌耗氧性损伤,值得进一步推广。