LCBDE治疗胆囊结石并肝外胆管结石的效果

沈学艺　陈宇峰 陈德烽　许笃行 李政　刘敏超　陈锦鸿

【摘要】 目的：探究腹腔镜联合胆道镜（LCBDE）治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床效果。方法：选取2017年2月-2019年5月于笔者所在医院就诊的胆囊结石并肝外胆管结石患者405例，按照随机数字表法分为对照组（202例）和观察组（203例）。对照组行传统开腹手术治疗，观察组行腹腔镜联合胆道镜治疗，观察两组临床疗效、血清IL-1β、TNF-α和TBIL水平及并发症情况。结果：观察组临床总有效率（100%）高于对照组（96.04%），差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组IL-1β、TNF-α和TBIL水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率（2.16%）低于对照组（10.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：LCBDE治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床效果显著，安全性良好，可有效降低患者体内的炎症水平。

【关键词】 腹腔镜 胆道镜 胆囊结石 肝外胆管结石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.007 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）18-00-03

Efficacy of LCBDE in Treatment of Cholecystolithiasis and Extrahepatic Bile Duct Stones/SHEN Xueyi， CHEN Yufeng， CHEN Defeng， XU Duxing， LI Zheng， LIU Minchao， CHEN Jinhong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -17

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscope （LCBDE） in treatment of cholecystolithiasis with extrahepatic bile duct stones. Method： From February 2017 to May 2019， 405 patients with gallstones and extrahepatic bile duct stones were selected and divided into the control group （202 cases） and the observation group （203 cases）. The control group was treated with traditional open surgery， the observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy， and the clinical effect， serum IL-1β， TNF-α and TBIL levels and complications of the two groups were observed. Result： The total clinical response rate in the observation group （100%） was higher than that in the control group （96.04%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-1β， TNF-α and TBIL in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group （2.16%） was lower than that in the control group （10.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： LCBDE is effective and safe in treatment of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct stones. It can effectively reduce the level of inflammation in patients.

[Key words] Laparoscope Choledochoscope Cholecystolithiasis Extrahepatic bile duct stones

First-authors address： Zhangzhou Hospital， Zhangzhou 363000， China

由于膽囊结石并肝外胆管结石患者的年龄、体质及结石数量的限制，很多患者不符合传统开腹手术的手术指征，极易发生感染、出血、胆道炎等并发症，引起患者血清因子情况。腹腔镜联合胆道镜（LCBDE）治疗具有创面小、恢复快、清理结石彻底等优点，因此其对于患者体质及结石数量的限制较少，适应范围更为广泛，且并发症情况较少[1]。目前临床对于双镜治疗胆囊结石并肝外胆管结石临床效果的研究尚不充分。本文旨在探究腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月-2019年5月于笔者所在医院就诊的胆囊结石并肝外胆管结石患者405例。纳入标准：（1）患者年龄18岁以上，且在70岁以下;（2）影像学检查提示胆囊结石合并肝外胆结石;（3）出现反复右上腹疼痛;（4）结石呈非泥沙样，胆管结石≤2 cm;（5）近期未行其他相关治疗;（6）患者肝功能未出现异常。排除标准：（1）凝血功能或造血系统疾病;（2）合并有心脏、肾等重要脏器功能不全;（3）合并有免疫功能障碍或全身性感染疾病;（4）经影像学检查提示胆总管狭窄。按照随机数字表法分为对照组（202例）和观察组（203例）。对照组男102例，女100例;年龄36～64岁，平均（51.02±4.32）岁;ASA分级：Ⅰ级168例，Ⅱ级24例，Ⅲ级10例;胆囊结石并胆总管结石157例，并左、右胆管结石45例。观察组男101例，女102例;年龄34～66岁，平均（51.13±4.29）岁;ASA分级：Ⅰ级154例，Ⅱ级31例，Ⅲ级18例;胆囊结石并胆总管结石153例，并左、右胆管结石50例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已通过伦理委员会批准，患者及其家属已签署知情同意书。

1.2 方法

兩组均进行常规消炎、抗感染、镇痛等药物治疗。

对照组行开腹手术治疗。操作方法为于患者右腹直肌旁或右肋缘下进行切口进行胆总管探查，如胆囊管开口靠前或者直径较大，医者可沿着胆囊管将胆总管斜行切开，同时通过胆道器械进行术中胆道造影，然后放置T管，加压注水;检查腹部有无渗漏，若无异常，则进行关腹操作。术后14 d T管及常规造影均无异常，则可拔管。

观察组行腹腔镜联合胆道镜治疗。全身麻醉后，构建CO2人工气腹，孔1：于肚脐旁进行穿刺，放入套管穿刺器1和腹腔镜;孔2：然后在腹腔镜观察于剑突下行穿刺并放入套管穿刺器2，观察胆囊情况;孔3：以胆囊所处位置为切口，放入套管穿刺器;在腹腔镜的观察下通过牵引线将胆囊底部缝合并牵引提出胆囊，在引开胆汁后，切开胆囊，于胆囊内放入胆道镜，通过取石网将结石取出，缝合胆囊切口，取出牵引线，将胆囊复位，置入引流管并缝合切口。在手术过程中，密切关注胆汁有无溢出。

1.3 观察指标及疗效评价标准

观察两组临床疗效、血清白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和总胆红素（TBIL）水平及并发症情况。

临床疗效分为三级。治愈：影像学检查未发现结石残留，临床症状及体征完全消失;有效：影像学检查发现有少量结石残留，临床症状和体征有所好转;无效：影像学检查显示结石未取出或大部分未取出，临床症状和体征无任何缓解。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。分别于手术前和手术后，取患者空腹静脉血，分离血清后，血清IL-1β和TNF-α水平通过酶联免疫吸附试验检测;血清TBIL水平通过总胆红素测定试剂盒（国产/上海君瑞生物）检测。并发症主要包括切口感染、肠粘连、术后出血、急性胆道炎。

1.4 统计学处理

通过SPSS 20.0软件分析本次研究所有数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

观察组临床总有效率（100%）高于对照组（96.04%），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后血清IL-1β、TNF-α和TBIL水平对比

治疗前两组IL-1β、TNF-α和TBIL水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组IL-1β、TNF-α和TBIL水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生情况对比

观察组并发症发生率（2.16%）低于对照组（10.00%），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

既往，开腹手术是治疗胆囊结石并肝外胆管结石的主要方法，但是其手术创面较大，导致患者极易出现伤口感染、出血等情况;且肝外胆管走形弯曲，导致开腹手术极易出现结石残留等情况[2]。近年来，腹腔镜和胆道镜微创手术开始进入医生们的视野范围，腹腔镜和胆道镜治疗具有创面小，恢复快，价格便宜等特点[3]。

胆道镜和腹腔镜具有成像极为清晰，可让医者更加清楚地观察到患者胆囊和肝外胆道的情况，有效减少了残石遗留的概率;同时LCBDE手术属于微创手术，不需要切开胆总管，因此造成的创面及对于脏腑组织的损伤都大幅度减小，既可减少出现并发症的可能性，也可缩短患者恢复时间;再者LCBDE手术不需要放置T管，可降低术后对于患者生活的影响及进一步降低出血和感染的风险[4-6]。

研究结果显示，观察组临床总有效率（100%）高于对照组（96.04%），差异有统计学意义（P<0.05）。这一结果表示，LCBDE治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床效果显著，这一结论和邓冲等[7]研究结果一致。

胆囊结石并肝外胆管结石患者由于结石对于胆囊和胆管组织的损伤，甚至导致胆汁的异常情况，因此常会引起机体的炎症反应，而机体的炎症情况与患者术后的状态及康复情况密切相关[8]。本文以炎性因子IL-1β和TNF-α水平来评估患者机体炎症情况，通过研究发现，治疗后，观察组IL-1β、TNF-α和TBIL水平均低于对照组（P<0.05），说明LCBDE治疗胆囊结石并肝外胆管结石可有效降低患者炎症水平，改善患者的术后状态。其原因可能是：胆囊结石并肝外胆管结石患者机体出现炎症反应的主要原因有三个，（1）结石对于胆囊结胆道组织的损伤;（2）手术对于机体的损伤;（3）结石或手术导致胆汁外溢[9]。LCBDE治疗通过其清晰的成像，可减少残石情况的发生率;因为其为微创手术，创面较小，对于机体的损伤较小，从而减少了炎症反应的发生情况;LCBDE不需要切开胆总管，且对于其他组织的损伤也较小，极大降低了胆汁外溢的风险，从而减少了胆汁外溢导致急性胆道炎症的可能性[10]。

传统开腹手术经常出现的并发症主要包括切口感染、肠粘连、术后出血及急性胆道炎。因此本次研究也主要从这四个方面对该种治疗方式的并发症进行评估[11]。研究结果显示，观察组并发症发生率（2.16%）低于对照组（10.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。其原因可能是：切口感染和术后出血的发生率与切口长度及手术时间呈正相关，LCBDE治疗可通过极小的切口进行手术，同时由于其成像更为清晰，便于医者手术时可更为清楚地观察到患者体内的情况，从而提升了手术效率，减少了手术时间;肠道粘连的发生率与对于肠道及周围组织的损伤情况呈正比，LCBDE手术过程中对于肠道及周围组织切口都较小，且由于成像清晰，减少了为了便于观察而产生的切割[12]。

综上所述，LCBDE治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床疗效显著，安全性良好，可有效减少其并发症发生率，降低机体的炎症水平。

参考文献

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（收稿日期：2020-02-12） （本文编辑：马竹君）