神经肌肉电刺激术预防自发性脑出血患者下肢深静脉血栓临床研究

聂晓奇 郭宇宏 程刚 贾禄

深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉异常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，好发于下肢静脉，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），二者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。深静脉血栓引起的肺动脉栓塞和血栓后综合征（PTS）是临床危重症，不仅严重影响患者生活质量甚至可致死亡。静脉血淤滞和血液高凝状态是深静脉血栓形成的主要病因［1］，脑出血患者由于长期卧床或肢体运动障碍而使下肢静脉回流不畅、血液淤滞，同时病程中出现的肺部感染、消化道出血或水电解质紊乱等并发症，以及自身应激反应性血液高凝状态，使其成为血栓栓塞性疾病的高危人群。目前对于深静脉血栓尚无有效的预防方法，有研究显示，神经肌肉电刺激术（NMES）具有增加下肢静脉血流速度的作用，可预防下肢深静脉血栓形成［2］。本研究拟对山西省人民医院神经外科近年采用神经肌肉电刺激术治疗的自发性脑出血患者的临床资料进行回顾分析，以探讨神经肌肉电刺激术预防自发性脑出血患者住院期间下肢深静脉血栓的有效性和安全性。

对象与方法

一、临床资料

1．纳入标准（1）自发性脑出血诊断参照《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》［3］。（2）头部CT或MRI提示脑出血且位于基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血）或脑叶（淀粉样脑血管病）等典型部位。（3）有明确的高血压病史（高血压脑出血）。（4）发病至入院时间＜24 h。

2．排除标准（1）CTA、MRA、MRV或DSA提示缺血性脑血管病、颅内动脉瘤或颅内动-静脉畸形。（2）超早期（＜72 h）或晚期MRI增强扫描证实存在颅内肿瘤。（3）入院时已有脑疝形成且无法纠正的休克。（4）合并其他脏器严重损伤。（5）存在凝血功能障碍和血液系统疾病。

3．一般资料选择2019年1月至2020年1月在我院神经外科住院治疗的自发性脑出血患者共计76例，男性44例，女性32例；年龄32～80岁，平均（58．59±12．12）岁；病 程4～24 h，平 均（16．37±4．47）h。出血部分分别位于基底节区（32例占42．11%）、丘 脑（16例 占21．05%）、脑 干（9例 占11．84%）、脑室（7例占9．21%）、小脑（7例占9．21%）或脑叶（5例占6．58%）。采用随机数字表法分为下肢深静脉血栓标准预防组（对照组，38例）和标准预防联合神经肌肉电刺激术组（NMES组，38例），两组一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0．05，表1），均衡可比。

表1 NMES组与对照组患者一般资料的比较Table 1.Comparison of clinical characteristics between NMES group and control group

二、研究方法

1．脑出血的治疗与管理两组患者的临床治疗由同一主管组医师完成，以《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》［3］为指导原则，分别施行以下治疗：（1）根据出血部位和血肿量决定是否手术以降低颅内压，幕上血肿量＞30 ml、幕下＞10 ml，中线结构移位＞5 mm，同时合并脑积水的患者，采取血肿清除引流术和（或）脑室外引流术。（2）收缩压控制在140～160 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa），急性期静脉滴注乌拉地尔或尼卡地平，病情稳定后改为口服硝苯地平或依那普利。（3）根据血糖水平口服二甲双胍、阿卡波糖或静脉注射胰岛素。（4）出血灶位于额颞叶皮质的患者为癫高危群体，入院后可静脉滴注或口服丙戊酸钠以预防癫发作。（5）预防下肢深静脉血栓形成。（6）定期翻身防止局部受压，预防褥疮。（7）通过翻身、拍背、雾化等方式促进痰液引流，必要时建立人工呼吸道保持呼吸道通畅，预防肺部感染。（8）治疗过程中避免应用糖皮质激素，尽早施行肠内营养治疗，高危患者可静脉滴注奥美拉唑以预防消化道出血。（9）通过控温毯及抗感染治疗达到控制体温的目的。（10）神经保护和早期肠内营养等全身支持治疗。

2．下肢深静脉血栓的预防（1）常规治疗：两组患者入院后即进行预防下肢深静脉血栓的健康宣教；并在治疗脑出血过程中施行双下肢气压泵治疗，工作压力为10～20 kPa，对耐受良好者可选择较高空气波压强，工作时间60 min/次×6次/d，同时辅助肢体被动训练。发病后48 h复查CT或MRI，若未发现新的出血灶且病情稳定可予以预防剂量的低分子量肝素［40 AXalU/（kg·次）×2次/d］，不推荐使用止血药，避免应用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）等影响凝血功能的药物。（2）神经肌肉电刺激术：NMES组患者在常规治疗的基础上，入院后即行神经肌肉电刺激术（GEKO神经肌肉电刺激仪，英国Firstkind公司），启动刺激强度1级，常规2～3级，以肌肉收缩为调整标准，每次持续2 h×2～3次/d，7 d为一疗程，治疗过程中若发生下肢深静脉血栓则暂停治疗。

3．观察指标（1）下肢静脉超声检查：分别于入院后1和7 d行双下肢静脉超声（LOGIQ E9彩色多普勒超声工作站，美国GE公司）检查，探头频率为10 MHz；但血浆D-二聚体水平升高者则需及时检查。深静脉血栓诊断标准为病变部位深静脉管腔增宽，管腔内被实质性低回声充满或占据部分血管腔，加压后管腔不塌陷；血栓呈片状或不规则型，部分血栓呈“泥沙”样堆积或“水草”样漂浮，血管腔完全闭塞时病变部位无彩色血流信号；部分血管腔堵塞时在血栓边缘或中间可见呈散在点状或较细的血流信号，部分患者仅于加压远端肢体后方见点状血流信号［4-6］。（2）血浆D-二聚体测定：分别于入院当日和入院后3 d测定血浆D-二聚体水平（正常参考值为0～250μg/L）。（3）不良反应评价：记录神经肌肉电刺激治疗过程中出现的皮肤损害或炎症反应等不良事件。（4）预后评价：发病后3个月采用Glasgow预后分级（GOS）评价神经功能，5级，恢复良好，尽管有轻度缺陷，但可恢复正常生活；4级，轻残，可独立生活，且可在保护下工作；3级，重残，意识清醒，但日常生活需他人照料；2级，植物状态生存，仅保留最小反应（如随着睡眠-觉醒周期睁闭眼）；1级，死亡。

4．统计分析方法采用SPSS 25．0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本的t检验；入院当日和入院后3 d血浆D-二聚体水平的比较采用前后测量设计的方差分析。以P≤0．05为差异具有统计学意义。

表2 NMES组与对照组患者治疗前后血浆D-二聚体水平的比较（±s，μg/L）Table 2.Comparison of plasma D-dimer between NMES group and control group before and after treatment(±s,μg/L)

表2 NMES组与对照组患者治疗前后血浆D-二聚体水平的比较（±s，μg/L）Table 2.Comparison of plasma D-dimer between NMES group and control group before and after treatment(±s,μg/L)

NMES，neuromuscular electrical stimulation，神经肌肉电刺激术

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表3 NMES组与对照组患者治疗前后血浆D-二聚体水平前后测量设计的方差分析表Table 3.ANOVA for pre-and post-measurement design of plasma D-dimer between NMES group and control group before and after treatment

结 果

入院7 d时，两组患者均未发生肺血栓栓塞症，下肢深静脉血栓发生率分别为对照组44．74%（17/38）和NMES组18．42%（7/38），组间差异具有统计学意义（χ2=6．090，P=0．014）。入院后3 d，两组患者血浆D-二聚体水平均高于与入院当日（P=0．000），而两组比较，NMES组高于与对照组（P=0．000；表2，3）。治疗期间，NMES组无一例患者发生皮肤损害或炎症反应等不良事件。发病后3个月，对照组GOS分级1～5级、平均（2．55±1．13）级，NMES组GOS分级1～5级、平均（3．42±1．28）级，组间差异具有统计学意义（t=3．124，P=0．000）。

讨 论

神经重症患者常因病情严重、长期卧床和（或）接受血肿清除术等原因而致血流缓慢，从而诱发血栓栓塞事件［7］。脑出血患者并发深静脉血栓目前尚无有效治疗方法，停止抗凝药物可能增加肺栓塞等血栓栓塞事件的风险［8］，而抗凝药物可增加脑出血复发的风险［9］，与自发性脑出血相比，抗凝治疗相关脑出血更为严重、病死率更高。

孙雪娟和童孜蓉［10］对260例创伤性颅内出血患者的临床资料进行回顾分析，其中60例并发下肢深静脉血栓，发生率高达23．08%。下肢深静脉血栓的预防方法主要包括抗凝药和机械预防，对于无血肿扩大且无凝血功能障碍的患者，建议入院48小时内皮下注射预防剂量的普通肝素或低分子量肝素以预防静脉血栓栓塞症［11］。静脉血流缓慢在血栓的形成过程中发挥重要作用，通过机械预防方法减少静脉血淤滞，可有效减少静脉血栓栓塞症和肺动脉栓塞的发生风险［12］。机械预防方法包括抗血栓梯度压力带（GCS）、间歇充气压缩泵（IPC）、神经肌肉电刺激术，但由于局部皮肤不适感、过热、发红、充气垫护腕下出汗或潜在的腓总神经麻痹等而致患者依从性较差［13］，且预防和治疗效果亦不尽如人意。王雪［14］采用抗凝药和肢体气压泵治疗23例高血压脑出血并发下肢静脉血栓形成患者，仅2例（8．70%）痊愈。

本研究对照组患者入院后接受低分子量肝素抗凝联合双下肢气压泵的标准预防治疗，而NMES组在此基础上增加神经肌肉电刺激术，通过刺激腓总神经引发腿部肌群规律性收缩，并产生有节奏的足背屈活动，进而使下肢血管扩张，促进下肢深浅静脉系统血液回流、提高血流速度和血流量，从而改善静脉血淤滞状况［15］；与此同时，通过促进血液循环，加速创伤组织的新陈代谢，防止血液凝结物聚集，减少下肢静脉内膜血小板的反应性粘附、降低血液高凝状态［16-17］。结果显示，NMES组患者下肢深静脉血栓发生率为18．42%（7/38），显著低于对照组的44．74%（17/38）。

血浆D-二聚体是反映机体血液高凝状态或纤溶系统的生物学标志物。血浆D-二聚体水平正常者较少发生下肢深静脉血栓［18］，但该项指标的特异性较低，一旦机体纤溶功能亢进、血栓形成时，D-二聚体水平即随之升高。有研究显示，血浆D-二聚体水平联合Wells评分有助于下肢深静脉血栓的诊断与管理［19］。孙雪娟和童孜蓉［10］的Logistics回归分析显示，病情严重（OR=1．45，95%CI：1．03～3．47；P=0．001）、术后离床活动延迟（OR=1．18，95%CI：1．02～2．37；P=0．021）和血清D-二聚体水平升高（OR=1．24，95%CI：1．13～2．35；P=0．020）是颅内出血并发下肢深静脉血栓的危险因素。王雪［14］认为，合并下肢静脉血栓的高血压脑出血患者发生血栓时，其血浆D-二聚体水平显著高于入院时。本研究对两组患者入院当日和入院后3天的血浆D-二聚体水平进行比较，结果显示：入院后3天两组患者血浆D-二聚体水平均高于入院当日，且NMES组高于对照组；治疗期间NMES组无一例发生皮肤损害和炎症反应等不良事件。自发性脑出血患者住院期间并发下肢深静脉血栓的概率较高、治愈率较低，而且可由于康复训练延迟而影响患者预后。本研究NMES组患者在发病后3个月时，神经功能预后优于对照组，可能与神经肌肉电刺激术促进康复治疗进程有关。有研究提示，神经重症患者经神经肌肉电刺激术治疗后肌力明显改善［20］。

综上所述，自发性脑出血患者在预防深静脉血栓标准方法的基础上增加神经肌肉电刺激术，操作简便、安全，具有促进下肢深静脉血流速度、降低深静脉血栓发生率的作用，值得在临床推广应用。本研究样本量较小且仅为单中心试验数据，尚待进一步扩大样本量进行多中心随机对照临床试验加以验证。

利益冲突无