无防腐剂自体血清眼水治疗飞秒激光准分子激光角膜原位磨镶术后干眼的临床效果

姚涛 何伟

[摘要]目的 評价无防腐剂自体血清眼水治疗飞秒激光准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）后干眼的临床效果。方法 选取2018年8月～2019年8月LASIK后1个月时诊断为中、重度干眼的42例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组（21例，42眼）和实验组（21例，42眼）。对照组患者采用0.1%玻璃酸钠滴眼液点眼的常规治疗，实验组患者采用无防腐剂自体血清眼水治疗。局部点眼连续治疗28 d，于治疗后7、14、28 d定期随访。对两组患者治疗前后的主观症状[采用眼表疾病指数（OSDI）评价]评分、泪膜破裂时间（BUT）、角膜荧光素染色评分、Schirmer I试验结果进行记录分析，并观察两组的不良反应发生情况。结果 治疗后14、28 d，实验组患者的OSDI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后14、28 d，实验组患者的BUT长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后7、14、28 d，实验组患者的角膜荧光素染色评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后28 d，实验组的泪液分泌量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组在治疗过程中均未见不良反应发生。结论 无防腐剂自体血清滴眼液可安全、有效地治疗LASIK后干眼患者，能促进角膜上皮修复、改善泪膜质量并有效缓解主观症状。

[关键词]准分子激光角膜原位磨镶术;干眼;自体血清;防腐剂

[中图分类号] R774          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（a）-0149-04

Clinical effect of preservative-free autologous serum eye drops in the treatment of dry eyes after femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis

YAO Tao   HE Wei

Shenyang He Eye Hospital， Liaoning Province， Shenyang   110034， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of preservative-free autologous serum eye drops in the treatment of dry eyes after femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis （LASIK）. Methods Forty-two patients diagnosed with moderate to severe dry eyes from August 2018 to August 2019 one month after LASIK were selected as the research objects， and they were divided into the control group （21 cases， 42 eyes） and experimental group （21 cases， 42 eyes） according to the random number table method. Patients in the control group were treated with 0.1% Sodium Hyaluronate Eye Drops for routine treatment， and patients in the experimental group were treated with preservative-free autologous serum eye drops. Local eye drops were continuously treated for 28 days， and were followed up regularly at 7， 14， and 28 days after treatment. The subjective symptom （evaluated by the ocular surface disease index [OSDI]） score， tear break-up time （BUT）， corneal fluorescein staining score， Schirmer I test results of the two groups of patients before and after treatment were recorded and analyzed. The incidence of adverse reactions of the two groups was observed. Results At 14 and 28 days after treatment， the OSDI scores of the patients in the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 14 and 28 days after treatment， the BUT of the experimental group was longer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 7， 14， and 28 days after treatment， the corneal fluorescein staining scores of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At 28 days after treatment， the amount of tears secreted in the experimental group was more than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. No adverse reactions occurred during the treatment in two groups. Conclusion Preservative-free autologous serum eye drops can safely and effectively treat dry eye patients after LASIK， promote corneal epithelial repair， improve the quality of tear film and relieve the subjective symptoms.

[Key words] Laser-assisted in situ keratomileusis; Dry eye; Autologous serum; Preservative

目前，准分子激光角膜原位磨镶术（laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK）已被广泛应用于矫正屈光不正，飞秒激光的引入使得该种手术更为精准，获得了满意的增视效果。干眼是该种手术较为常见的术后并发症，使得部分患者的生活质量受到严重影响[1]。自体血清眼水用于干眼的治疗效果肯定，但传统配置过程中，为避免污染，引入的防腐剂或抗菌素不利于眼表的修复。本研究应用无防腐剂自体血清对飞秒激光LASIK后中、重度干眼患者进行治疗，取得了较为满意的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年8月～2019年8月在我院行飞秒激光制瓣的LASIK后患者，术后1月复诊时确诊为干眼（中、重度）的患者42例（84眼），其中男16例，女26例;年龄18～36岁。纳入标准：同时满足以下三项[2]，具体如下。①有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一者，填写眼表疾病指数[3]（ocular surface disease index，OSDI），OSDI问卷评分>22分者;②泪膜破裂时间（BUT）≤10 s或Schirmer I试验结果（无表面麻醉）≤10 mm/5 min;③有角结膜荧光素染色阳性者。排除标准：①严重贫血患者;②干燥综合征或其他全身疾病所致干眼患者;③眼表急性感染患者;④乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、人类免疫缺陷病毒阳性者。

根据随机数字表法将患者分为对照组和实验组。对照组21例（42眼），男7例，女14例;年龄18～36岁。实验组21例（42眼），男9例，女性12例;年龄19～34岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均获完全知情同意，同时本研究获得我院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

对照组患者采用0.1%玻璃酸钠滴眼液（爱丽，参天制药，生产批号：3HT0091）点眼的常规治疗，每日6次。实验组患者采用无防腐剂自体血清眼水治疗，患者入组后，用灭菌真空采血管经肘前静脉采集全血20 ml，标记后室温下静置2 h，离心机3500 r/min离心15 min。无菌实验室超净工作台内抽取上层血清，生理盐水稀释至20%后分配封装于4支带细菌滤过装置的眼水瓶内（OSD型眼水瓶，美国Aptar公司），编号后，交予患者，并告知保存和使用方法：避光直立放置，开启前-20℃保存，开启后4℃保存，每日6次滴双眼，开启1瓶后限使用1周，之后每周依次开启新的眼水瓶使用。两组患者局部点眼连续治疗28 d，于治疗后7、14、28 d定期随访。

1.3观察指标及评价标准

所有患者于治疗后7、14、28 d复诊，记录治疗前和治疗后各时间点的主观症状评分、客观体征检查结果和不良反应发生情况。治疗结束后，实验组行自体血清眼药水污染情况检测。

1.3.1主观症状评估  采用国际通用的OSDI问卷评估主观症状，OSDI值=所有回答问题的总分×25/回答的问题数。正常：≤12分;轻度干眼：>12～22分;中度干眼：>22～32分;重度干眼：>32～100分[3]。

1.3.2客观体征检查  ①BUT检查：使用生理盐水润湿的荧光素染色条（天津晶明新技术开发有限公司）行眼表染色，裂隙灯钴蓝光下观察，嘱患者自然瞬目2～3次后保持睁眼，秒表记录泪膜首次出现黑斑的时间。②角膜荧光素染色：上述方法行眼表染色，裂隙灯下观察，将角膜按颞上、颞下、鼻上、鼻下象限分为4个区，每个区为0～3分，无染色为0分，1～30个点状着色为1分，>30个点状着色但染色未融合为2分，出现角膜点状着色融合、丝状状物及溃疡等为3分，各区评分后相加为总分值。③Schirmer I试验：使用标准泪液检测滤纸条检测（天津晶明新技术开发有限公司），无表面麻醉下置于下穹隆中外1/3处，测试5 min記录滤纸润湿长度，滤纸润湿长度与泪液分泌量成正比。

1.3.3不良反应发生情况  记录点眼后是否有眼部刺激状和眼表损伤等情况发生。

1.3.4自体血清眼药水污染情况检测  实验组患者于治疗后28 d时回收全部眼药水瓶，超净工作台内剪开瓶口，吸取剩余自体血清送检行细菌及真菌培养。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布或转换变量后行统计学分析;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后OSDI评分的比较

两组患者治疗前及治疗后7 d的OSDI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后14、28 d，两组患者的OSDI评分均低于治疗前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后7 d的OSDI评分分别与本组治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

与同组治疗前比较，①P<0.05;与对照组同时间点比较，②P<0.05

2.2两组患者治疗前后客观体征指标的比较

2.2.1两组患者治疗前后BUT的比较  两组患者治疗前及治疗后7 d的BUT比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后14、28 d，两组患者的BUT均长于治疗前，且实验组长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后7 d的BUT分别与本组治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

与同组治疗前比较，①P<0.05;与对照组同时间点比较，②P<0.05

2.2.2两组患者治疗前后角膜荧光素染色评分的比较  两组患者治疗前的角膜荧光素染色评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组患者治疗后7、14、28 d的染色评分均低于治疗前，对照组患者治疗后14、28 d的染色评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组治疗后7 d的染色评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组患者治疗后7、14、28 d的染色评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

与同组治疗前比较，①P<0.05;与对照组同时间点比较，②P<0.05

2.2.3两组患者治疗前后Schirmer I试验结果的比较  两组患者治疗前及治疗后7、14 d的泪液分泌量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后14、28 d，两组患者的泪液分泌量均多于治疗前，且在治疗后28 d，实验组的泪液分泌量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后7 d的泪液分泌量分别与本组治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

与同组治疗前比较，①P<0.05;与对照组同时间点比较，②P<0.05

2.3两组患者的不良反应发生情况

在治疗过程中，两组患者均未见不良反应发生。

2.4自体血清眼药水污染情况的检测结果

所有送检标本细菌及真菌培养结果均为阴性，即自体血清眼水在使用和保存过程中未受到细菌及真菌的污染。

3讨论

干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病[4]。准分子激光屈光手术日渐成熟，而LASIK以其高度的安全性、有效性、稳定性和可预测性已成为最主要的屈光手术方式之一。但无论飞秒激光还是传统制瓣的LASIK后均会发生不同程度的干眼[5]，发生机制主要有以下几点：①LASIK中角膜瓣制作时将不可避免会切断眼12点和3点位置的神经纤维，虽然有报道证实将角膜瓣的蒂做在鼻侧，以减少神经纤维的损伤，从而减少干眼的发生，但激光在切削中央部角膜基质过程中也会损伤到角膜神经纤维，继而导致角膜知觉下降，瞬目反射减少，导致泪液挥发增加，并影响了泪膜重建，从而引起干眼[6-7];②角膜基质的切削去除导致LASIK后的角膜曲率改变，致使泪膜的表面张力和稳定性的下降;③术中角膜刀、负压吸引环等手术器械的机械刺激、反复表麻药的使用和术后使用滴眼液的毒性损伤，都会损伤角膜上皮细胞壁的微绒毛及杯状细胞，使泪液中黏蛋白成分减少，导致泪膜稳定性下降[8-9]。此外，有研究指出飞秒激光或机械板层刀制瓣的方式不同可能会导致LASIK后神经修复速度的差异和影响术后干眼发生[10-11]，因此本研究只选择目前更为普遍的飞秒激光制瓣的LASIK后患者入组观察。

自体血清是治疗中、重度干眼的有效方式。自体血清用于治疗LASIK后干眼的作用机制，除了直接的眼表润滑及各种生长因子的修复眼表上皮作用外，其内含有的神经生长因子（NGF）等，理论上可诱导LASIK损伤的角膜神经修复，进而改善眼表泪液分泌反射系统，这或许是自体血清治疗LASIK后干眼的重要机制。本研究中，两组患者经治疗后主观症状和客观体征均有改善，且与对照组比较，实验组患者的指标改善更快、更显著，提示与常规的人工泪液相比，自体血清滴眼液在LASIK后干眼治疗中更具优势。

虽然自体血清滴眼液的配置是在无菌条件下进行的，但因其内含有较多的蛋白成分，临床使用和保存过程易被微生物污染，这使得其在临床中的使用大大受限。目前临床中有研究使用抗菌素作为自体血清的稀释剂，或在配置过程中加入某种防腐剂以减少其在使用和保存过程中污染的概率，但引入的防腐剂及抗菌素的眼表毒性作用不容忽视。已有大量研究证实了多种抗菌素和防腐剂对角膜上皮生长的抑制作用及其对泪膜稳定性的负面作用[12-13]。因此理想化的自体血清滴眼液的使用方式是不使用防腐劑或抗菌素稀释，方便使用并可有效避免污染的容器来封装自体血清。本研究中选用带细菌滤过装置的眼水瓶对自体血清进行灌装和封存。该种眼水瓶采用双通道路径的独特设计，挤压瓶体滴药时，液体通道通过带有弹簧的阀门式瓶嘴单相不可逆地排出瓶外，放松瓶体后吸入瓶内补充负压的空气是通过另一侧0.2 μm的微孔滤膜进入，从而保证瓶内的液体不被外界病原菌污染，实现眼科门诊自行配置不含防腐剂眼水的目的。本研究中实验组患者最后一次随访时回收眼药水瓶，菌培养结果均为阴性，提示这种眼水瓶在临床使用过程中使得其内液体不被外界病原菌污染的可靠性。本研究配置的自体血清滴眼液采用生理盐水作为稀释液，只起到稀释和缓冲的作用，未加入抗菌素或防腐剂，从而避免了眼表的毒性作用。

临床中使用的自体血清被配置成10%～20%的不同浓度，用于治疗包括中重度干眼、角膜上皮持续性缺损等眼表损害，均被证实了有效性[14-17]。但由于自体血清中包含的某些因子，如转化生长因子β（TGF-β）等浓度远高于正常泪液，而TGF-β等因子过高浓度反而会抑制角膜上皮的生长[18-19]。本研究使用20%浓度的自体血清用于LASIK后干眼治疗效果显著，治疗后7、14、28 d时，实验组的荧光素染色评分更低（P<0.05），提示该浓度血清可显著促进眼表上皮修复，治疗过程中未见眼表损害。更低的浓度也避免了因抽取过多静脉血带来的患者畏惧和相关并发症。

综上所述，无防腐剂自体血清滴眼液可安全、有效地用于治疗LASIK后的中、重度干眼患者，与常规人工泪液治疗相比更具优势，可迅速改善患者的主观症状，同时迅速改善泪膜稳定性并促进角膜上皮修复，无明显不良反应。配置过程中采用无需防腐剂添加的眼水瓶灌装和封存自体血清滴眼液可有效避免微生物污染，过程简单、快捷，适合临床推广使用。

[参考文献]

[1]张志华，廉井财.准分子激光角膜原位磨镶术术后干眼症的研究进展[J].眼科研究，2010，28（9）：904-907.

[2]中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识（2013年）[J].中华眼科杂志，2013，49（1）：73-75.

[3]Ozcura F，Aydin S，Helvaci MR.Ocular surface disease index for the diagnosis of dry eye syndrome[J].Ocul Immunol Inflamm，2007，15（5）：389-393.

[4]Stern ME，Beueman RW，Fox RI，et al.The pathology of dry eye：the interaction between the ocular surface and lacrimal glands[J].Cornea，1998，17（6）：584-589.

[5]马子伟，韩伟，杨卫华，等.飞秒激光与传统LASIK术后干眼参数变化[J].国际眼科杂志，2019，19（6）：924-928.

[6]冯一帆，郁继国，施节亮，等.角膜瓣蒂位置对LASIK术后干眼症发生率影响随机对照研究的Meta分析[J].中华实验眼科杂志，2012，30（9）：847-852.

[7]谢立信，史伟云.角膜病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：48.

[8]Melki SA，Azar DT.LASIK complications：etiology，management，and prevention[J].Surv Ophthalmol，2001，46（2）：95-116.

[9]付梦军，王锐，张浩润，等.飞秒激光与机械板层刀制瓣的LASIK术后干眼的临床对比研究[J].国际眼科杂志，2015， 15（2）：215-218.

[10]赵秀秀，赵少贞.飞秒激光与机械板层刀制瓣LASIK对眼表影响的研究现状[J].眼科新进展，2014，34（3）：297-300.

[11]Cho YK，Huang W，Kim GY，et al.Comparison of autologous serum eye drops with different diluents[J].Curr Eye Res，2013，38（1）：9-17.

[12]Chung SH，Lee SK，Cristol SM，et al.Impact of short-term exposure of commercial eyedrops preserved with benzalkonium chloride on precorneal mucin[J].Mol Vis，2006，12：415-421.

[13]李骏，晏晓明.苯扎氯胺对体外培养的人角膜上皮细胞毒性作用的研究[J].眼科研究，2008，26（11）：814-817.

[14]刘治容，张悦，吴峥峥，等.高浓度自体血清滴眼治疗眼表疾病[J].国际眼科杂志，2012，12（6）：1111-1113.

[15]Lekhanont K，Jongkhajornpong P，Choubtum L，et al.Topical 100% Serum Eye Drops for Treating Corneal Epithelial Defect after Ocular Surgery[J].Biomed Res Int，2013，2013：521 315.

[16]何宏，愛萍，郭颖卓，等.非单剂量自体血清滴眼治疗重度干眼的自身对照研究[J].国际眼科杂志，2012，12（8）：1478-1480.

[17]曹林红，李威，王定保.自体血清滴眼液对翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术患者预后的影响分析[J].当代医学，2019，25（19）：48-50.

[18]Kojima T，Higuchi A，Goto E，et al.Autologous serum eye drops for the treatment of dry eye diseases[J].Cornea，2008，27：S25-S30.

[19]Geerling G，Maclennan S，Hartwig D.Autologous serum eye drops for ocular surface disorders[J].Br J Ophthalmol，2004， 88（11）：1467-1474.

（收稿日期：2019-11-28）