基于Pender健康促进理论下的健康教育对原位U形回肠新膀胱术对术后控尿功能恢复的影响

姜祎曦， 金微微， 张盛洁

宁波市鄞州人民医院泌尿外科(浙江宁波 315040)

据统计，男性膀胱癌的发病率排名第八，发病率约为3.8/10万。女性在第12位以后，为1.4/10万，膀胱癌正严重威胁当今劳动青年的生命安全[1]。尽管目前我国医疗技术水平正不断提升，手术在治疗膀胱癌患者中取得了巨大的进展，尤其是原位U形回肠新膀胱术的问世，解决了大多数患者的疾病问题，但由于手术创伤大，术后并发症多，且容易对患者的控尿功能造成较大影响，这无疑对临床护理及康复宣教提出更高要求[2]。研究认为[3]，患者术后康复质量的好坏与其参与治疗的配合程度有关。而Pender健康促进理论认为，影响患者治疗依从性的因素主要包括个体特征及经验、特定行为认知及情感、行为结果，在评估影响患者治疗依从性的不利因素后采取相应对策，来充分调动个人、社会积极因素，以提高其参与治疗的配合程度[4-5]，本研究选取了74例膀胱癌患者，均采用原位U形回肠新膀胱术治疗，但在护理方式上出现差异，旨在探讨基于Pender健康促进理论下的健康教育对原位U形回肠新膀胱术患者术后控尿功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月在我院泌尿外科住院行保留性功能全膀胱切除原位回肠新膀胱术治疗的患者进行研究，将入选的74例患者依据随机信封法分为对照组与研究组，均为男性。每组各37例，研究组患者年龄34～69岁，平均(51.51±6.28)岁；体质指数19.2～26.5 kg/m2，平均(23.4±1.68)kg/m2；对照组患者年龄38～69岁，平均(52.75±6.36)岁；体质指数19.5～26.3 kg/m2，平均(23.5±1.72)kg/m2。本研究已通过医学伦理委员会批准。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：(1)符合膀胱癌诊断标准[6]，接受盆腔CT、泌尿系B超等检查确诊为移行细胞癌；(2)均为男性，年龄18～75岁；(3)患者有保留性功能的强烈要求；(4)自愿参加本次研究的患者；(5)无免疫及内分泌系统疾病。

排除标准：(1)合并其他心肝肾等脏器功能异常及神经系统病变患者；(2)合并精神系统疾病无法配合实验研究者；(3)拒绝配合治疗，听力、智力障碍患者；(4)合并严重糖尿病、脑损伤者；(5)肿瘤晚期伴转移者，侵犯尿道、前列腺等有转移的患者；(6)临床资料不全者。

1.3 手术方法 两组患者均按照规范流程完成原位U形回肠新膀胱术，嘱患者取平卧位，头低足高约30°，分别于左、右腹直肌旁脐上1 cm及右腋前线平脐置孔，逐层进腹探查，显露前列腺区，向下游离膀胱前间隙至盆筋膜和耻骨前列腺韧带，找到输尿管并与周围粘连分离，用Hem-o-1ok夹闭两侧膀胱侧韧带并离断，于前列腺尖部用Hem-o-lok夹闭尿道后离断，兼顾从脐部观察孔内取出取少量远端尿道组织，快速送冷冻病理检查。随后取回肠构建新膀胱，新膀胱顶端用直线切割闭合器关闭。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组护理方法 为对照组提供临床常规护理，通知手术时间及术前准备事项。

1.4.1.1 术前 (1)指导有效咯痰与肛缩运动：术前指导患者开展正确的咳嗽与深呼吸，防止术后短时间内无法下床导致的并发症。首先，进行5～6次深呼吸。指导患者练习肛门收缩，当患者深吸气时缩进肛门，呼气时肛门放松，并快速收缩肛门。40～50次/d，持续5～10min，每天早晚各1次，以预防术后尿失禁。(2)皮肤护理：术前仔细评估受压部位，一些薄弱部位可给予适当保护。此手术体位为头低足高30°体位，患者肩部用肩拖保护。(3)体位保护：患者入室前给予房间24℃并给予棉被充分保护，麻醉后，经鼻插体温探头，术中定时监测，对于年老体弱患者的可用充气保护毯。

1.4.1.2 术后 (1)引流护理：标记管道的位置，并解释各管道对患者的一般作用。每2 h挤压1次，每24 h更换1次排水袋，保持管道畅通，避免反折受压，并准确记录每条管道的排水和颜色。手术后约14 d取出双侧输尿管支架管。始终注意患者的临床表现，有无腹胀、腹痛、高烧、畏寒和双侧腰痛，一旦发现立即通知医生协助治疗。(2)术后并发症预防：对于接受手术的患者来说，预防并发症一直是一个不可避免的问题，临床护理人员在术后3 d内需加强病房巡视，及时发现患者的异常状况，采取相应措施处理。(3)出院指导：做好出院指导，定期进行门诊复查，嘱患者劳逸结合，避免在短期内进行剧烈活动，饮食以丰富的营养为主，避免食入辛辣刺激等物质，养成定时排尿的习惯，戒烟戒酒；强调每天锻炼肛提肌的重要性，并且提供专业的性功能的指导，促使患者早日重回社会。

1.4.2 研究组护理方法 为研究组实施上述基础护理的同时提供基于Pender健康促进理论下的健康教育，主要内容有：先建立一个综合护理团队，由部门领导与科室护士组成，包括护士长1 名、主治医师1名、责任护士6名，组织学习Pender 健康促进理论，定期开展培训考核，通过考核后可参与健康宣教。

健康教育的实施：(1)个人特征及经验：于术后1～d开始，围绕患者个人因素与曾经相关行为进行，其中个人因素包括患者的一些基线资料，如性别、年龄、学历、经济来源与收入、心理因素等，根据患者的个体差异采取相应的宣教方式，如学历高者可通过微信、健康教育手册进行宣教；反之可利用通俗的语言讲解、音频教育、现场模拟示范等，引起患者对术后康复锻炼的重视。曾经相关行为则包括患者过去是否具备良好的治疗依从性及健康的生活方式、是否能够遵医进行膀胱功能锻炼、人际交往是否正常等，评估患者上述指标后为其制定个体化干预方案，可通过面对面讲解、家属参与、病友交流等方式，为患者提供疾病知识讯息，对术后锻炼配合良好者予以鼓励和肯定；(2)行为特定认知及情感：a健康行为益处认知：让患者了解到坚持健康行为的内外益处与外在益处，即配合功能锻炼有助于预防病情恶化，降低甚至避免并发症发生，这属于内在益处；同时能够得到家属与医护人员的精神或物质奖励，这属于外在益处；b.健康行为潜在困难的认知：患者在进行术后康复锻炼期间可能会存在一些困难因素，如因切口疼痛而拒绝功能锻炼，费用昂贵而及早出院等，护理人员可对症进行干预。(3)行为结果：关于个体是否能够遵医完成膀胱康复，取决于其对康复计划的参与程度，参与程度越高，膀胱康复依从性就越高。可让患者自主参与康复计划的制定，结合自身喜好选择合理的运动方式、运动地点及时间，以提高患者遵医行为。上述每个阶段可视患者情况干预2～3次，20～30 min/次。

1.5 观察指标

1.5.1 两组患者术后控尿情况 包括最大尿流率、平均尿流率以及新膀胱容量及膀胱内压、尿动力学检查残余尿量；并通过为期3个月的随访，统计患者术后拔除导尿管后即刻、术后1个月、3个月的控尿率，控尿率：排尿可控标准为站立或行走时，尿液无自主流出；偶有流出，但使用尿垫每天不大于1块[7]。

1.5.2 疾病知识掌握情况 自行设计调查问卷(经验证问卷结构效度分析合格)，包括20个小题，主要内容有原位U形回肠新膀胱术对生理功能的影响，对膀胱排尿功能的影响，手术检查注意项目及术后膀胱锻炼等内容，每题5分，按得分为优、良、差3个层次，优76～100分，良36～75分，差 0～35分，合格率为优良之和。

1.5.3 两组术后躯体恢复情况 包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、导尿管拔除时间、首次活动时间、住院时间。

1.5.4 生活质量 采用健康调查简表(SF-36), 量表进行生活质量评价[8]，主要包括8个健康内容共36个条目，评分0～100分，分数高则表示功能状态良好。

1.6 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件，计数资料用百分比表示，用2检验；计量资料用表示，用t检验，以P<0.05为差异有无统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疾病知识掌握程度对比 研究组疾病知识掌握程度明显高于对照组，差异有统计学意义(2=2.062,P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疾病知识掌握程度对比例

2.2 对比两组患者术后躯体状态 术中，研究组手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组；在术后康复进程方面，研究组各指标恢复(包括肛门排气、导尿管拔除、首次下床活动)以及住院时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 对比两组患者术后躯体康复状况

2.3 两组患者术后控尿效果对比 手术后，研究组最大尿流率、平均尿流率以及新膀胱容量及膀胱内压明显高于对照组，尿动力学检查残余尿量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后控尿效果对比

2.4 两组术后并发症发生率对比 相比对照组13.51%的并发症发生率，研究组并发症发生率减少，差异有统计学意义(2=6.789,P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 例

2.5 两组术后不同时间段控尿率对比 研究组术后拔除导尿管后即刻以及术后1个月、3个月的控尿率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后不同时间段控尿率对比例(%)

2.6 生活质量 关于SF-36评分，两组各项指标干预前均差异无统计学意义(P>0.05)。两组除BP得分较干预前有所降低之外，其他维度均较干预前有所提高，组间对比发现研究组SF-36各维度均高于对照组，BP得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 对比两组患者干预前后生活质量评分(n=37) 分

3 讨论

目前，膀胱癌的治疗选择更倾向于通过手术治疗，传统手术切除的并发症发生风险较高，并且术后大多需要终身佩戴尿袋，既影响美观也使患者的活动受限[9]。原位新膀胱手术是近年来广泛使用的外科手术，术中截取U形肠段，制成新膀胱，能够有效减少肠漏与尿漏的发生率，尤其适用于肠系膜短和腹壁厚的患者中，但术后极易发生尿失禁，难免会影响患者的控尿功能，进而影响患者的术后康复及生活质量[10-11]。因此如何采取有效的干预对策预防术后并发症，改善控尿功能成为近年来临床研究热点[12]。研究认为，良好的术后康复离不开患者高水平的遵医行为，而健康教育是进行术后康复的最常用方法，但过去常规健康教育存在一定局限性，难以达到理想效果[13]。

Pender健康促进是一套相对完善的健康教育方法，其阐释了个体特征及经验、特定行为认知及情感、行为结果三个方面的十大健康行为影响因素，该理论认为个体或群体为了达到更健康的状态会尝试新的方法[14-15]，近年来已有多名学者纷纷将Pender健康促进理论与健康宣教相融合，应用于各类疾病中，如邹芸等[16]表示基于Pender健康促进理论下的健康教育有助于促进冠心病 PCI术后患者健康生活方式的养成，改善患者生命质量。朱艳侠等[17]认为利用“Pender健康促进理论”在妊娠糖尿病健康教育一日课堂中进行讲授，可提升孕妇对疾病知识的掌握程度，进而改善妊娠结局。本研究试图对原位U形回肠新膀胱术患者实施基于Pender健康促进理论下的健康教育，结果显示：研究组疾病知识掌握程度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术中，研究组手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组；在术后康复进程方面，研究组各指标恢复(包括肛门排气、导尿管拔除、首次下床活动)以及住院时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，相比对照组13.51%的并发症发生率，研究组并发症发生率减少了10.81%，差异有统计学意义(P<0.05)，可见，相比传统健康教育模式，Pender健康促进理论下的健康教育能够显著提升患者对疾病知识的掌握程度，纠正其错误认知，有效促进术后病情康复，减少并发症发生率。考虑是该健康教育模式强调了评估对健康促进的重要性，通过对患者认知-感知的评估，制定针对性的健康教育，激发患者潜在的能动性，积极争取患者家属的支持，激发、促进患者健康行为方式的养成，继而促进术后康复[18-20]。手术后，研究组最大尿流率、平均尿流率以及新膀胱容量及膀胱内压明显高于对照组，尿动力学检查残余尿量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后拔除导尿管后即刻以及术后1个月、3个月的控尿率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，过去的常规护理大多是直接要求患者在什么时间进行什么运动，患者如此反复的机械性锻炼，往往难以依从[21]，而在Pender健康促进理论下的健康教育之中，首先评估患者的个体差异及影响术后膀胱功能锻炼的不利因素，对症干预，并让患者主动参与进来，充分调动患者的主观能动性，纠正其对健康教育的错误认知，自觉养成良好的生活习惯，主动追求健康行为，从而改善膀胱控尿功能，提高控尿率[22]。关于SF-36评分，两组除BP得分较干预前有所降低之外，其他维度均较前均有提高，组间对比发现研究组SF-36各维度均高于对照组，BP得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。充分表明以Pender健康促进理论下的健康教育，能够有效激发原位U形回肠新膀胱术后患者内在潜能，帮助患者建立良好的治疗依从性，从而积极配合康复锻炼，进一步提高生活质量。

综上所述，对实施原位U形回肠新膀胱术的患者实施基于Pender健康促进理论下的健康教育，可提高临床疗效，促进其术后控尿功能的恢复，提高他们的生活质量，值得应用于临床各类疾病中。