1例肾移植术后广泛耐药肺炎克雷伯菌感染致移植肾动脉破裂患者的多学科团队协作护理

舒 晨

(东部战区总医院 肾脏科,江苏 南京,210002)

肾移植是治疗终末期肾病的有效方法之一，是目前技术最为成熟、开展时间最长的器官移植手术。但由于公民逝世后捐献器官(DCD)供者在捐献器官前多长期留置气管插管和中心静脉导管等，器官捐献后会增加移植肾感染风险[1]，导致DCD术后供者来源性感染(DDI)发生率增加，同时移植受者术后需接受免疫抑制治疗，感染常难以控制，导致预后较差[2]。移植肾区各种嗜血管性微生物感染对动脉的“侵蚀”，导致肾动脉尤其是吻合口处破裂[3]。移植肾动脉破裂出血病情严重，病死率较高。科室2018年3月收治1例肾移植术后广泛肺炎克雷伯菌感染致移植肾动脉破裂患者，经积极治疗和多学科协作护理干预后康复，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女， 30岁，已婚，因“面部红斑伴尿检异常13年，肌酐高9个月”于2019年3月2日入院，全麻下行右侧同种异体肾移植术。患者于术后第8天主诉切口疼痛，切口脂肪液化，留取伤口引流液培养。术后第10天病理报告提示伤口渗出液广泛耐药肺炎克雷伯菌生长。术后第16天患者突发移植肾区疼痛，血压骤降，急诊行移植肾探查术，探查见移植肾动脉壁破裂，遂行移植肾切除术。因患者伤口脂肪液化且存在广泛耐药肺炎克雷伯菌感津，同时为了预防患者出现心理问题，科室立即组织伤口护理中心护士、感染控制科护士、药品科医师、心理学专科护理人员以及管床医生和病区护士成立多学科护理小组。经对症治疗和多次调整护理措施，患者伤口恢复良好，感染得到控制，康复出院。

2 护理

2.1 多学科团队组建要求

多学科团队协作护理模式强调以患者为中心，依托团队成员紧密合作，为患者提供一个规范化、个体化、连续性的综合护理方案。护士长安排高能级护士实施连续性护理措施，全程参与诊疗会议，向团队成员(肾移植科、伤口护理中心、感染控制科，药品科、心理学组)汇报护理经过，展开讨论，整合护理要点和难点。多学科团队开展护理个案追踪，制定个体化护理方案[4]。各个小组成员在合作的基础上进行分工，各司其职，如发现问题，及时邀请相关专科护理人员前来会诊。

2.2 病情观察

密切观察患者病情变化，关注患者生命体征、异常化验指标、伤口处引流情况等，严格班班交接，积极预防再次出血和感染加重。对于肾功能异常的患者，应加强容量管理，严格记录患者24 h出入量，关注容量指标、电解质变化。进行床边连续性肾替代治疗(CRRT)时，控制出超在要求范围，观察患者生命体征并准确记录相关指标。

2.3 抗生素用药护理

根据文献报道[2,5]，头孢他啶-阿维巴坦对广泛耐药的肺炎克雷伯菌治疗有显著效果。管床医生与药品科医师协同合作，根据患者术后恢复情况和伤口引流液细菌培养结果调整抗生素方案，调整后的抗感染治疗方案：注射用亚胺培南西司他丁钠1 g,每8 h 注射1次；达托霉素0.25 g，1次/d；泊沙康唑口服混悬液5 mL,3次/d ；头孢他啶-阿维巴坦1.25 g，1次/d；替加环素50 mg，1次/d。护理人员严格执行抗生素使用时间、顺序、频次以及配制要求(表1)，不同种抗生素输注间用0.9%生理盐水冲管，泊沙康唑口服混悬液5 mL于三餐前口服。经治疗，患者各项感染指标均有所下降，C-反应蛋白<0.50 mg/L，白细胞4.7×109/L，伤口引流液、血培养均无阳性结果回报，体温正常。患者术后第44 d出院，门诊随访。

表1 抗生素输注要求

2.4 感染预防及控制

针对多重耐药菌感津的预防及控制，首先应确保抗菌药物的应用合理性，同时采取多方面措施，积极有效减少、切断耐药菌的传播途径。该患者执行标准预防+接触预防的隔离要求[6]：①医护人员手卫生：监测医务人员、护理员手部的细菌菌落总数<10 cfu/cm2。②职业防护：指定专人护理，穿隔离衣，隔离衣每日更换并清洗与消毒；佩戴医用外科口罩，进入病室即戴手套，手部有伤口时带双层手套；严格限制病房人员进出，积极预防交叉感染。②患者安置及诊疗环境：患者单人单室，将隔离标识挂于病房内醒目的位置，空气消毒4次/d，环境物体表面湿式清洁至少2次/d，高频接触物体表面(床栏、床头桌、门把手等)以及患者旁的设备增加清洁频次，病房内空气培养2次/周。具体要求见表2。③诊疗设备器械：低度危险物品(治疗车、体温表、血压计、输液泵、拖把、毛巾等)专人专用，每日定时清洁并消毒。④患者：留置静脉导管应严格消毒，缩短创伤性导管留置时间，降低血源性感染风险。患者的生活垃圾一律视为医疗垃圾进行处理。加强对患者宣教，树立标准预防意识。本例患者在院期间未发生交叉感染，患者自身感染也得到有效控制。

表2 病房环境及物品消毒要求

2.5 伤口护理

脂肪液化是指脂肪细胞受损破裂、坏死、液化的变化过程，脂肪裂解的产物脂肪酸刺激周围组织引起炎症反应。脂肪液化虽然不是细菌感染，但是也会增加切口感染的发生风险，延长切口愈合时间[7]。此例患者因伤口处同时存在肺炎克雷伯菌的感染，采用双套管冲洗法处理伤口，同时在原坏死组织处使用银离子抗菌敷料。银离子抗菌敷料中的银离子具有很强的渗透性，能迅速渗入皮下杀菌，营造良好的创面愈合环境，直接或间接促使创面愈合。银离子及其化合物被认为具有广谱抗菌性，不易产生耐药，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等均有明显的抑制作用，甚至对耐药菌(如金黄色葡萄球菌)都显示出很强的抗菌作用。考虑到银离子敷料易干燥，在创面内无法有效贴合，因此在使用中增加1根输液器，将输液器前段剪出多个侧孔，将前段埋进银离子敷料中，进行间断湿润。具体分为4个步骤：①暴露伤口，拆除液化的缝线，清除皮下坏死组织；②先用生理盐水清洗创面，再用碘伏消毒创面周围的皮肤；③将银离子抗菌敷料放入原坏死组织处；④将双套管置于创面底部，连接中心负压吸引装置，保持吸引压力50～200 mm Hg。置入银离子抗菌敷料10 min后进行间断湿润，每隔1 h快速滴入生理盐水20 mL后夹闭。换药频次为每3 d更换1次。经治疗，患者伤口逐渐愈合，咽拭子培养(伤口处渗液)提示无菌生长，出院后，伤口护理中心继续随访。

2.6 心理护理

根据对肾移植患者心理韧性的研究[8]表明，不同性别、职业、收入、文化程度、医保类型是患者的心理韧性的重要影响因素，其中男性患者的心理韧性要高于女性。因此，对于女性患者，要多给予情感支持和精神鼓励，积极开展科学合理的心理干预，发掘个体内在的积极因素，指导患者有效缓解不良情绪，强化心理反弹能力，缓解期望落差所带来的身心损害。心理学组对该患者进行社会支持、心理韧性、抑郁等相互影响因素的路径分析，制定个体化治疗方案，给予患者充分的社会支持，包括：①认知疗法：告知患者其病情发展、主要并发症、目前治疗的首要问题；②非语言交流：操作时动作轻柔，尊重患者隐私，换药、暴露伤口时注意保暖，让患者感到尊重与关怀；③亲情支持及健康教育：充分的社会支持能够患者的心理韧性水平，较高的心理韧性水平的能够帮助患者及时调整焦虑、抑郁等负面情绪，提高适应水平并积极应对疾病。在心理学组指导下，患者积极配合透析治疗，并主动咨询二次移植的注意事项。

3 讨论

移植肾动脉破裂出血是肾移植术后严重并发症，合并肺炎克雷伯菌的感染会增加肾移植患者死亡风险。因此，对移植肾动脉破裂后已经出现和潜在的护理问题进行多学科综合干预，能够有效改善治疗结局。除了移植肾动脉破裂的对症治疗和护理，多学科团队协助护理模式还包括伤口护理、心理护理等措施。考虑到疾病的病种多样性、疾病病理过程的多变性和疾病病因的复杂性，医院应加强医护人员整体思维的培养，落实以患者为中心的理念，充分整合利用医疗资源，依靠多学科队伍，为患者提供最佳的诊治方案，持续提高医院的专业水平、促进多学科的发展。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。