舌腺样囊性癌与肺腺癌双原发恶性肿瘤病例报告及文献复习

张骞予， 杨培新， 陈柏深， 王林， 黄志权

1.中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科，广东 广州（510120）； 2.台山市人民医院耳鼻喉科，广东 台山（529200）；3.中山大学孙逸仙纪念医院胸外科，广东 广州（510120）； 4.中山大学孙逸仙纪念医院病理科，广东 广州（510120）

腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）是一种常见的口腔颌面部肿瘤，占涎腺恶性肿瘤的15%～25%［1］，易出现复发、血源性转移和远处转移的情况，尤其是容易发生肺转移［2］。临床中有些患者可以带瘤生存，但预后通常较差。以手术为主的综合序列治疗仍然是现阶段对ACC 的主要治疗方法。肺腺癌是一种非小细胞肺癌，它是最常见的肺癌亚型，常发生于无吸烟史的女性［3］。同时发生多种原发恶性肿瘤的情况十分罕见，且多个肿瘤病变易被误诊为肿瘤转移灶，当同时检测到患者患有ACC 和肺腺癌时，误诊就特别容易发生。因此，有关双原发恶性肿瘤的诊断和治疗仍面临着巨大的挑战。笔者报道了1 例舌根部ACC和肺腺癌双原发恶性肿瘤病例的治疗过程并进行文献回顾。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，47 岁，1 年前发现左舌根处有一个花生大小的肿物，未越过中线，无疼痛或出血症状，肿物有逐渐增大史。既往身体健康，无全身系统性疾病，无传染病及重大外伤史，无先天性疾病史。患者无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。家族中无类似患者。

1.2 临床检查

颌面部基本对称，开口度开口型正常，左舌根处可见突出与舌面的卵圆形肿物，未过中线，大小约3.0 cm × 2.5 cm，肿物表面光滑，舌无疼痛麻木，伸舌无障碍。触诊质地中等，边界不清，活动度差，无明显压痛（图1a）。颈部淋巴结未触及明显肿大。

1.3 辅助检查及诊断

磁共振成像示：左舌根部可见一大小为1.6 cm× 1.2 cm× 1.1 cm 的肿物，双侧颈部Ⅱ区及左颈部Ⅰ、Ⅲ区多发肿大的淋巴结（图1b、图1c）。胸部计算机断层扫描（CT）示右肺下叶前基底节段有一个大小为1.0 cm × 1.3 cm 的病变（图1d）。其病理活检报告为舌根ACC，右肺腺癌。对患者的舌ACC 细胞及肺腺癌细胞进行免疫组化检查，得出以下结果：来自肺部的肿瘤细胞显示出CK7、甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor 1，TTF-1）以及天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）弥散的强阳性表达，p53 的阳性表达水平约为80%。舌癌细胞中则发现CK、CK5/6、CK7、p63 和S100 具有很强的弥散表达（表1，图见OSID 码）。因此，笔者认为这两个肿瘤是完全独立，应诊断为舌和肺双原发性恶性肿瘤。诊断为左舌根ACC（T2M0N0）和右肺腺癌，手术方案为同期切除舌ACC 和肺腺癌并重建修复舌功能。

Figure 1 Images of the patient′s lesion and imaging examination图1 患者病灶图片及影像学检查图片

表1 免疫组化结果Figure 1 Results of immunohistochemistry

1.4 治疗结果

手术方法包括气管切开术、胸腔镜下肺癌根治术、左舌根癌根治性切除术、功能性颈淋巴结切除以及胫后动脉穿支皮瓣修复。原发灶的安全切除边界范围为1 cm 以上。

术后皮瓣存活，供区创口愈合良好。美学和功能修复效果良好，重建舌功能后患者能够做到发音清晰；术后肺功能可，未见明显肺部术后并发症。

对该患者进行了15 个月的随访：皮瓣表面黏膜化生，在舌根或肺部均未发现肿瘤组织残留或复发；肺功能恢复良好，肺功能评估各项指标均未见异常，一秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1.0）以及一秒钟用力呼气容积与用力肺活量的比值（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1.0/FVC%）均正常。

2 讨 论

ACC 是小唾液腺中常见的恶性肿瘤，约占涎腺恶性肿瘤的32%～71%［4］。统计显示，467 例患者中的145 例出现了转移，其中肺转移占比高达74.5%［5］。ACC 的治疗受到肿瘤位置、诊断分级以及组织学诊断等多种因素的影响［6］。目前主要的治疗方式仍是根治性手术切除及术后辅助放疗的综合治疗为主［7］。有研究对比了单纯手术治疗和术后联合放疗的治疗效果，证实了根治性手术切除及术后辅助放疗的综合治疗是比单纯手术治疗更好的治疗方案［8］。当ACC 发生肺转移时，是否同期切除肺转移灶尚未达成一致。有研究认为，当转移局限于肺部且可以完整切除时，手术是更好的选择［9］。一项109 例的回顾性研究显示，当肺转移性ACC 可以得到完整切除时，手术是更好的选择；而当无法完全切除时，手术的作用还有待探究［10］。但手术的适应证需要严格把握，Liu 等［11］提出了如下的适应证：①影像学确定肺部病灶可以切除；②转移局限在肺部；③头颈部原发灶可以控制。结合上述文献，以根治性手术为主的综合治疗是ACC 的主要治疗方式，对于肺转移灶的治疗，手术治疗是主流，但需要严格把握适应证。肺腺癌是美国最常见的肺部原发肿瘤，约占肺部恶性肿瘤的40%［12］。在治疗方面，对于Ⅰ/Ⅱ/ⅢA 期的肿瘤，以手术为主的综合治疗是首选的治疗方案。对于多重原发癌的治疗，目前尚无明确的共识。结合本次报道的病例及以上的文献报道，该病例ACC 病灶及肺腺癌均可以完整切除，两种肿瘤的首选治疗方式均为手术为主的综合治疗，且考虑同期手术治疗具有减少住院治疗时间、减少出血量、降低麻醉风险等诸多优势，故在本次报道的病例中采取了同期手术治疗辅助术后放疗的治疗方案。同时发生多种原发性恶性肿瘤的病例鲜有报道，并且这种情况很容易会被误诊为癌转移，因此，准确的诊断和治疗是十分困难的。关于此类疾病的诊断必须首先排除转移性肿瘤，同时，对外科医生而言，同期切除两个原发癌并修复舌缺损也是一个巨大的挑战。在颈淋巴结清扫的选择上，有文献报道认为，对于存在高级别转化的ACC，鉴于该种类型有亚临床淋巴结转移的高风险，推荐进行选择性颈淋巴结清扫术［13］。另外有研究统计，发生在舌根部的ACC 发生淋巴结转移的可能性（19.2%）高于发生在头颈部其他位置的ACC 淋巴结转移可能性（10%）［14］，并由此认为ACC的发生部位也是是否进行颈淋巴结清扫的决定因素之一。对于本文所报告的病例，排除了转移性肿瘤的诊断，考虑患者一般状况良好，可以耐受同期手术，因此对舌ACC 和肺腺癌双原发恶性肿瘤行同期手术切除并修复缺损重建功能，术后患者情况良好。在是否进行选择性颈淋巴结清扫［15］的问题上，虽然本病例发生在左侧舌根部，存在淋巴结转移的风险，但未发现高级别转化的征象，并且瘤体较小，分期属于早期，临床上未发现可能存在转移的淋巴结，因此未进行选择性颈淋巴结清扫术。据相关研究报道，在直肠癌发生肝转移时，同时切除结直肠癌和肝转移瘤比分期手术更有益，具有较低的并发症发生率。并且，同时手术切除能减少了失血量，还可以避免术后放疗和化疗对第二次手术的影响，缩短了住院时间，减轻患者的经济负担［16］。此外，有报道称对大肠癌伴肝转移的患者行同期切除手术进行研究统计，其死亡率与分期手术相似［17］。因此，推测对双原发恶性肿瘤行同期切除手术也会出现上述相同的情况，但尚需要更全面的研究提供相关数据证明。在患者预后方面，影响预后的因素主要包括病灶位置、组织学亚型、分级、临床分期、肿瘤浸润程度、转移等［18］，另有报道认为性别，手术边缘阳性等也是影响预后的因素［19］。在本例中，患者左舌根ACC 和肺腺癌分期均为ⅠA 期，手术边缘良好，未发现明显的浸润或转移，虽然是罕见的双重原发癌病例，但同期手术有效减少了手术次数及术后并发症的风险，术后未见肿瘤复发且功能恢复良好，目前仍在随访中。