一线药师基于“智慧软件”的医嘱审核效果分析

林 燕，史天陆，谢亚文

(1.中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院药剂科，安徽 合肥 230001； 2.皖南医学院药学院，安徽 芜湖 241000)

医嘱审核是住院药房调剂工作中一个重要环节，是促进合理用药的关键。住院药师在日常发药时的审核时间短、标准不统一，会造成住院患者的用药医嘱审核质量低、问题多，故一直以来住院医嘱是医院合理用药的管理难点[1]。中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院(以下简称“我院”)之前的处方审核采用人工审核的方法，效率较低[2]。随着设备、技术的发展，我院开始实行“一线药师+智慧软件”的审核方式。目前，我院使用的“智慧软件”是美康合理用药监测软件，该软件已嵌入医院信息系统(hospital information system，HIS)。住院药房药师首先应用该软件对医嘱进行预审核，再对预审核结果中的不合理医嘱进行逐条分析，最终确定不合理医嘱并进行干预。干预的医嘱会在医师医嘱界面提示，医师若接受药师的干预可点“接受”并停止该医嘱；如果医师不接受药师的干预，医师可通过HIS回执反馈原因。因干预方式不同，且干预过程中存在主观因素，所以干预的结果相差甚远。本研究选取我院住院药房干预的不合理医嘱，进行统计分析，为医嘱的审核工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究收集的资料来源于我院HIS系统，选取2018年10月至2019年9月的住院药房不合理医嘱3 504条(占总医嘱数159 273条的2.2%)。

1.2 方法

1.2.1 不合理医嘱统计分析工具：可利用院内HIS信息系统随时查询审核医嘱及不合理医嘱的情况，包括不合理医嘱干预数量及干预状态。本研究中查询的是2018年10月至2019年9月住院药房不合理医嘱，利用Excel 2010软件进行统计分析。

1.2.2 不合理医嘱干预的依据及措施：我院HIS系统使用的是美康合理用药监测软件，该软件可查询患者信息、病历、检验结果及用药医嘱，并且可对用药医嘱进行预判断。药师再利用药品说明书、《处方管理办法》[3]、《中国医师药师临床用药指南》及《新编药物学》(17版)[4]等工具书，结合自身多年工作经验对医嘱进行判断，发现不合理的医嘱及时与临床医师进行沟通。依据《处方管理办法》[3]适宜性审核内容，对不合理医嘱进行干预原因分类，按构成比进行降序排序，绘制帕累托图；采用帕累托图分析住院患者不合理用药医嘱，直接发现主要、次要因素，累计构成比在30%～80%区间的为主要原因[5]。

2 结果

2.1 不合理医嘱干预原因及干预效果

不合理医嘱干预原因的帕累托图见图1。干预主要原因包括给药剂量不适宜、药物配伍不适宜、溶剂选择不适宜、溶剂量不适宜和给药频次不适宜，超说明书用量的构成比最高(1 183条，占33.8%)，医嘱重复的构成比最低(4条，占0.1%)；其中,溶剂量不适宜干预成功率最高，给药频次不适宜干预成功率最低，见表1。

表1 2018年10月至2019年9月我院不合理医嘱主要干预原因及干预效果Tab 1 Main intervention reasons and effects of irrational medical order in our hospital from Oct. 2018 to Sept. 2019

图1 不合理医嘱干预原因的帕累托图Fig 1 Pareto chart of intervention reasons of irrational medical order

2.1.1 给药剂量不适宜：给药剂量低，难以达到疗效；剂量过高，则易致药物蓄积而发生不良反应，因此，选用合适的给药剂量十分重要[6]。本研究统计的不合理医嘱中，给药剂量不适宜医嘱构成比最高，干预成功率偏低，涉及的主要5种药品见表2。其中，长春西汀给药剂量不适宜的不合理医嘱偏多。根据药品说明书及《新编药物学》[4]，长春西汀静脉滴注的起始剂量为20 mg/d，1日1次；以后根据病情可增至30 mg/d，1日1次。杨小英[7]等收集所有长春西汀的药品说明书得出，各药品说明书中的用法、用量存在差异，部分药品说明书中未标有“长春西汀浓度不得超过0.06 mg/ml”；其报道中还提到配伍的溶剂体积一般为500 ml。以上可以看出，长春西汀临床合理用药没有统一的标准。氨溴索药品说明书中的用量为1次15 mg，1日2～3次，严重病例可增加至1次30 mg。氨溴索作为胸外科术后有效预防和治疗肺部并发症的药物时，推荐剂量为1 g/d[8]。周文雯等[9]报道，较大剂量氨溴索(1次60 mg，1日2次)用于慢性阻塞性肺疾病的辅助治疗，可有效提高临床疗效，但是剂量过大会增加不良反应发生概率。

表2 给药剂量不适宜情况Tab 2 Inappropriate dosage

2.1.2 药物配伍不适宜：药物配伍不适宜医嘱中，维生素C与普通胰岛素联合应用医嘱的构成比最高，其他药物与普通胰岛素联合应用的不合理医嘱也存在。随着生活水平的不断提高，糖尿病患者数逐渐增加，2019年全球糖尿病患病率约为9.3%(4.63亿例)[10]。当糖尿病患者必须使用葡萄糖注射液作为溶剂时，临床医师就会考虑胰岛素的联合配伍。陈玉玉等[11]对998张不合理医嘱进行分析，结果显示，联合用药不适宜处方中，使用率排序居前列的联合用药有维生素C注射液+胰岛素。普通胰岛素不能与偏酸性和偏碱性药物配伍，与抗感染药、抗肿瘤药和中药注射剂等多种药物存在配伍禁忌[12]。

2.1.3 溶剂选择不适宜及溶剂量选择不适宜：临床医师在开具医嘱时，主观选择溶剂，未严格按照药品说明书中要求选择溶剂，主要表现在溶剂的规格及种类选择不当，与溶剂规格选择不当相比，溶剂种类选择不当则会导致更严重的情况出现[13]。如呋塞米注射液的药品说明书中规定使用氯化钠注射液稀释，而临床经常使用5%葡萄糖注射液稀释；硝普钠的药品说明书中规定静脉滴注时应加入5%葡萄糖注射液，而实际临床应用中会因治疗需要，经常使用氯化钠注射液。审方药师根据药品说明书要求对硝普钠溶剂选择不当进行干预。但林小明[14]等的研究结果发现，硝普钠在5%葡萄糖注射液及氯化钠注射液中26 h内药品质量是稳定的。因此，溶剂选择不当干预过程中不仅要参照药品说明书，也要查阅相关的指南及文献。另外，溶剂用量也是需要关注的重要方面，溶剂用量不仅影响药物浓度，进而引起不良反应，还会影响药物输注时间[15]。

2.1.4 给药频次不适宜：本研究中，给药频次不适宜主要涉及药品为甲钴胺注射液，干预的主要临床科室为骨科。甲钴胺可以加快受损轴突的生长，能促进周围神经损伤后的功能恢复[16]。药品说明书中提及甲钴胺注射液用于周围神经病时，成人用法与用量为1次500 μg，1日1次，1周3次。本研究中，甲钴胺注射液不适宜频次为1日2次。

2.2 各病区不合理用药干预成功率情况

将3 504条不合理医嘱按照病区分类统计，对不合理医嘱数之和约占总不合理医嘱数的50%的科室(即不合理医嘱数排序居6位的科室)进行分析，结果显示，外科的医嘱干预数偏多，干预成功率也偏高，与其他文献报道相似[17]，见表3。我院住院药房服务的科室以脑血管大专科为主，神经外科病区数自2018年1月以来逐渐增多，至今神经外科病区书占我院住院药房所服务科室数的50%，因此，神经外科不合理医嘱偏多，干预成功率偏高。神经外科用药较其他内科用药简单，联合用药较少，最突出的2个问题为用法、用量不适宜和溶剂使用不适宜，与其他文献报道相似[18]。

表3 不合理用药干预成功率与病区的相关性Tab 3 Correlation between the success rate of irrational drug intervention and the inpatient ward

3 讨论

3.1 服务科室以外科居多，用药单一，干预率低

我院中心药房二部建立于2017年12月，建立后陆续承接临床科室药品调剂工作。自2018年10月起，所有科室均由中心药房二部服务，以神经外科、骨科和神经内科为主，除神经内科外，其他科室多用药单一，因此，不合理用药干预过程中发现干预品种数少，干预率不高。

3.2 “智慧软件”数据的“老化”

自2018年至今，我院使用的医嘱审核“智慧软件”未进行数据的更新，而医疗数据的结构化深度和广度是提升药学信息化服务的关键所在[19]。药品说明书更新较慢，可导致软件对部分问题的判断依据滞后[20]。应定期梳理不合理医嘱的种类，结合最新的药品说明书、指南等信息更新医嘱审核“智慧软件”。建立自身专属数据库，才能更全面、迅速地审核大量医嘱信息[21]。

3.3 药师缺少相关临床经验及知识储备不足

在医嘱干预过程中，医师根据最新指南或证据用药，而药师临床经验缺少，知识储备存在不足，导致医嘱干预率偏低[22]。如中长链脂肪乳的药品说明书中指出，急性心肌梗死和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷者禁止使用脂肪乳。而研究结果证实，缺血性脑卒中患者使用脂肪乳导致血小板减少症的发生率低，高龄、基线血小板计数<200×109/L以及联合应用抗血小板药的缺血性脑卒中患者长时间使用脂肪乳易发生血小板减少症[23]。因此，仅依据诊断不可判断患者是否可用脂肪乳。应加强药师临床基础医学和药品使用说明书的学习，定期开展案例讨论[24]。

3.4 建立医嘱集中审方中心，加强与临床的沟通

住院药房的主要工作为药品的调剂，药师需要在医师开具医嘱后的短时间内完成医嘱审核、打单、调配、核对和装箱。而我院目前医嘱审核药师兼职药品调剂及临床服务沟通工作，在短时间内无法做到逐条医嘱审核，主要依靠“智慧软件”来审核医嘱。建立审方中心平台，实行医嘱的前置审核，且采取循环审方模式，可有效及时拦截不合理处方，降低临床用药差错风险，提高医嘱合理率，进一步保障用药安全[25-26]。同时，应定期将审方分析报告以书面的形式反馈至临床科室与医护人员进行沟通，加强药师与临床科室之间的学术交流[27]。