泌尿外科临床药师参与抗菌药物规范化管理的效果分析

颜 妍，孟慧杰，胡永芳

(清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院临床药学科，北京102218)

抗菌药物的合理应用不仅可以减少细菌耐药发生，还可以降低患者用药费用[1]。加强抗菌药物使用管控，促进抗菌药物合理应用具有重要意义。国外抗菌药物管理(antimicrobial stewardship，AMS)项目起步较早且日趋成熟，我国的AMS项目尚处于探索及发展阶段[2]。清华大学附属北京清华长庚医院(以下简称“我院”)泌尿外科临床药师针对科室抗菌药物使用不达标的现状，将国外AMS的相关经验进行了本土化的借鉴与发展，通过制定规范、持续干预和行政干预等手段形成了泌尿外科AMS模式。经过2个月的运行实施，AMS初见成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年1—6月我院泌尿外科648例出院患者。根据AMS模式运行实施时间节点，将患者分为三组：实施前组(1—2月出院)、实施中组(3—4月出院)和实施后组(5—6月出院)，三组病例数分别为210、204和234例。此外，调取2018年1—6月我院泌尿外科门诊处方7 667张。

1.2 抗菌药物使用标准的建立

泌尿外科的AMS包含制度建立、人员培训和规范流程等内容，实现了从药师干预、行政奖罚到抗感染专家会诊的多维度管控。我院泌尿外科主要擅长对复杂泌尿系结石患者的诊治，其抗菌药物应用主要涉及预防用药和治疗用药2个方面。依据《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》[3]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[4]、《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》[5]、《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)》[6-7]等规范，同时征求泌尿外科医师、护士及抗感染专家意见，制定出适用于我院泌尿外科的抗菌药物临床使用规范。例如：依据患者症状体征、实验室检查结果及操作类型将泌尿系结石分为发热组、高危组、低危组、无症状菌尿组和软镜组。临床药师的实时干预采用PDCA的方法持续改进；行政干预将抗菌药物相关指标纳入科室绩效考核，奖惩落实到医师个人；对于复杂的及无法依规范入组的病例，医师可申请抗感染专家会诊，协助规范抗菌药物的使用。

1.3 合理性评价

泌尿外科临床药师依据泌尿系抗菌药物相关指南共识、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[4]及《国家抗微生物治疗指南》[8]，参照2013年美国《外科围手术期预防用抗菌药物临床实践指南》[9]及《热病·桑德福抗微生物治疗指南》(新译第48版)[10]的抗菌药物使用建议，主要从适应证、药物选择、给药频率、给药剂量、用药疗程、联合用药、更换药品以及是否存在重复用药等11个方面对抗菌药物的使用进行合理性评价。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用方差分析；计数资料如抗菌药物使用率用百分率(%)表示，并用卡方检验、Fisher精确概率法；检验水准为α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组住院患者抗菌药物使用率相近

AMS实施前组、实施中组和实施后组泌尿外科住院患者的抗菌药物使用率分别为75.27%(210/279)、71.83%(204/284)和69.44%(234/337)，经统计学分析，三组的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 抗菌药物使用强度明显降低

AMS实施前组、实施中组和实施后组泌尿外科住院患者抗菌药物使用强度分别为80.41、70.69和61.94 DDDs/(100人·d)，呈明显降低趋势，经统计学分析，三组的差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 抗菌药物使用不适宜病例所占比例明显降低

AMS实施前组、实施中组和实施后组泌尿外科住院患者抗菌药物使用不适宜病例所占比例分别为26.19%(55/210)、20.10%(41/204)和11.54%(27/234)，呈明显降低趋势，经统计学分析，三组的差异具有统计学意义(P<0.05)。AMS实施前、实施中和实施后我院泌尿外科抗菌药物医嘱点评不适宜医嘱类型分布见表1。

表1 AMS实施前组、实施中组和实施后组泌尿外科抗菌药物医嘱点评不适宜医嘱类型分布(例)Tab 1 Distribution of types of inappropriate application of antibiotics in urinary surgery department among before implementation of AMS group, during implementation group and after implementation group (cases)

2.4 门诊抗菌药物处方所占比例明显降低

AMS实施后，门诊抗菌药物处方所占比例也出现了明显的降低趋势，实施前组为15.1%(335/2 218)，实施中组为12.84%(330/2 570)，实施后组为11.28%(324/2 873)，经统计学分析，三组的差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.5 AMS管理成效持续存在

2019年，我院泌尿外科住院患者抗菌药物使用率为82.4%，与实施后组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；抗菌药物使用强度为56.65 DDDs/(100人·d)，明显低于实施后组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着医院临床药学的发展，临床药师开始作为医疗团队的一员参与到抗菌药物的使用和管理过程中。尽管目前我国临床药师的整体水平有待进一步提高，但临床药师在临床中的作用仍然不容忽视。泌尿外科曾是我院抗菌药物使用权重居第1位的科室，经过规范化管理，目前其权重已降至第8位。2018年，我院泌尿外科AMS实施后，住院患者抗菌药物使用率没有明显变化，说明患者的结构组成在AMS实施前后并没有明显变化；而住院患者抗菌药物使用强度及抗菌药物使用不适宜病例所占比例均出现了明显降低，说明药师参与的泌尿外科AMS是有效的，抗菌药物的使用日趋规范、合理。在临床药师未对门诊处方进行实时干预的情况下，AMS的实施使得泌尿外科门诊抗菌药物处方所占比例出现了明显的降低趋势，显示出这种持续干预的AMS模式对于提高整个科室抗菌药物合理应用水平的积极作用。2019年，泌尿外科在住院患者抗菌药物使用率没有明显变化的情况下，抗菌药物使用强度进一步降低。由此可见，临床药师将国外AMS项目本土化对泌尿外科抗菌药物规范性管理具有重要作用。

本研究的结果与国内外以往的报道一致。日本开展的一项由临床药师参与的历时4年的泌尿外科AMS项目结果显示，这种管理模式不仅使抗菌药物不合理使用率明显降低，同时使微生物送检率显著提高[11]。国内关于泌尿外科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的研究结果也发现，药师实时干预的AMS使抗菌药物使用强度降低57.8 DDDs/(100人·d)，人均抗菌药物费用降低246美元，抗菌药物使用率由100%降为7.3%[12]。另外，美国的研究结果指出，开展由临床药师主导的AMS可以使社区获得性肺炎患者的平均住院时间、抗菌药物用药疗程均明显缩短[13]。在欧洲开展的研究结果发现，重症监护病房(intensive care unit，ICU)AMS项目可以明显降低患者的死亡率[14-15]，心脏外科AMS项目使发生耐碳青霉烯类肺炎克雷菌感染的概率明显降低[16]。有文献报道，这种药师参与的AMS对急诊抗菌药物的临床合理应用同样具有十分积极的作用[17]。由此可见，由医师、药师、抗感染专家和行政管理人员共同参与的AMS模式对整个医院的抗菌药物规范化管理具有重要作用。我国医院AMS虽然起步较晚，但临床药师已开始逐步在AMS中发挥作用。国内一项回顾性研究结果显示，临床药师主导的医院AMS使抗菌药物评价指标、细菌耐药率均明显降低[18]。在ICU临床药师参与的AMS项目中，患者死亡率及多重耐药菌检出率也明显降低[19]。国内的研究结果还发现，临床药师的干预使Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的合理率明显提高[20]。临床药师的工作促进了医院抗菌药物的合理应用[21-22]。

目前，细菌耐药形势日益严峻，AMS必须实现科学化、精细化及标准化。而这正是医改背景下药学服务转型的一个契机。临床药师深入临床，发现抗菌药物临床应用的问题，继而与临床医师及行政部门通力合作，建立起科学合理的AMS模式，保证患者用药安全、合理、经济。在抗菌药物使用强度居高不下的形势下，这种管理模式取得了一定成效，我院泌尿外科抗菌药物的临床应用不断改善。但本研究并未对泌尿外科的细菌耐药情况及人均抗菌药物费用进行统计分析。因此，泌尿外科的AMS需进一步完善与巩固。将泌尿外科抗菌药物使用规范纳入到临床路径，运用信息化手段进行抗菌药物医嘱管控，监测泌尿外科细菌耐药情况及人均抗菌药物费用，有助于进一步优化泌尿外科AMS。总结泌尿外科AMS经验并进行院内推广，将有利于促进全院抗菌药物合理应用，遏制细菌耐药。