情景模拟教学在护生血源性职业暴露防护中的应用

张颖，朱水涛

(重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆)

0 引言

血源性职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理工作过程中，接触含血源性病原体的血液、体液或其他潜在传染病物质的暴露[1]。由于医院工作环境和服务对象的特殊性，决定了护士是血源性暴露的高危人群，尤其是缺乏实践经验和自我防护意识且刚步入临床的实习护生，潜在的职业危害对他们的身心健康造成了不同程度的直接或间接的影响[2]。程文琴等[3]调查发现，143例职业暴露中，以锐器伤为主，其中护理操作如输液、输血、抽血过程中针头误伤65例，占45.45%，回套针帽时导致的锐器伤23例，占16.08%。刘正慧等[4]调查发现，职业暴露的方式分布不同，其中以针刺伤最多; 暴露部位以手部为主;发生血源性职业暴露的170 例次护士/实习护士中，暴露方式以针刺伤居多，占87.65%。因此，辨别职业损伤的危险因素，采取科学有效、全面细致的防范措施，提高实习护生血源性职业暴露风险意识，减少发生职业危害的风险，对于保障实习护生工作安全具有重要意义[5]。常规的授课式教学由于形式和内容的局限性，已不能满足现代医院感染预防和职业危害控制的需求。情景模拟教学是从教学的需要出发，教师根据教材创设以生动直观为主体的典型场景或氛围，激发学生主动学习的情感，促进学生主动参与教学过程的一种教学方法[6]。本研究中应用情景模拟教学在护生血源性职业暴露防护中，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2019年4月在我院实习的69名大专护生为研究对象，实习时间均为10个月，通过抽签法将其分为对照组和观察组。对照组32名护生接受常规的血源性职业暴露培训，其中男生1名，女生31名，年龄21-23岁；观察组37名护生在此基础上采用情景模拟教学，其中男3名，女生34名，年龄20-22岁。所有参加教学改革的护生均对本研究知情同意。两组护生的性别、年龄、学历、实习时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组运用传统的、常规的培训方法，以带教老师为主体介绍国内外血源性职业暴露现状，讲授血源性疾病的一般知识，职业损伤危险因素（生物性因素、化学性因素、物理性因素、心理社会因素），血源性暴露防护内容、防护行为、防护意义和操作演示防护用具，同时结合本院实际工作情况，收治患者特点，重点针对发生血源性职业暴露较多的操作、应急处置措施、发生暴露后的处理报告流程、监测随访及如何预防暴露的发生进行培训[1,7]。

1.2.2 观察组在对照组的基础上组织护生运用情景模拟教学法进行培训，具体内容包括：（1）带教老师进行多媒体教学血源性职业暴露与防护基本理论，组织护生集中观看护理安全教育视频，并将近年来发生在我院护理人员及实习生身上的血源性职业暴露事件通过幻灯片、图片、小册子及讲授的方式加以呈现[8]；（2）带教老师创设模拟临床，针对经常进行且易发生血源性职业暴露的护理操作，设计教学情境。场景1：某护士为患者输完液拔针后头皮针不小心刺伤手指；场景2：某护士为患者肌肉注射完药物，处置针头时被医疗垃圾桶里的针头刺伤。带教老师指导护生编写剧本，把正确实施手卫生、佩戴口罩、护理技术操作、职业暴露处置等方法融入情景模拟教学中。根据教学情境设计及演练剧本后，进入场景，护生参与不同角色（护士、病人、医生等），体验角色，将自己与角色统一起来，并导入正确护理技术操作，督促护生参与到创设的情境中，完成每一环节，并进行评估。在实践过程中，需要全程录像。其余护生细心观看并记录演练过程中的优点和不足；（3）在教学活动中设计血源性职业暴露的护理问题，以问题设疑思辨，演练结束后带教老师鼓励护生通过实际临床操作能够发现和处理血源性职业暴露发生的高危风险，让护生积极参与问答，查找发生上述血源性职业暴露事件的原因，总结自身存在的操作问题及其相关因素，培养护生独立思考分析问题和解决问题的能力，并在操作中排除。（4）进行小组讨论，小组成员根据自身经历探讨如何应对血源性职业暴露，发生职业暴露的常见原因，正确的防护措施，发生上述血源性职业暴露事件后的心理变化，对情绪、工作、学习的影响。（5）最后，带教老师对演练进行点评，归纳总结学习要点，使护生理解掌握血源性职业暴露处置与防护知识[9]，并及时给予护生心理干预，减少因发生职业暴露所产生的焦虑情绪，鼓励其积极适应临床实习环境。

1.3 评价方法

①血源性职业暴露知识掌握情况评价: 根据培训内容，采用自行设计“护生血源性职业暴露相关知识调查表”对临床护士进行调查，包括对血源性职业暴露防护的认知和防护行为。防护认知包括职业损伤危险因素，血源性疾病的种类、危险性，暴露后的处置等共10个条目，答对得1分，答错得0分。防护行为包括洗手、戴手套、戴口罩、护目镜、隔离衣、防护服等防护行为，共10个条目，采用Likert5级评分法，由“从不”到“总是”分别赋予0-4分，反向条目反向计分。培训完后发放问卷69份，收回69份，当场发放并收回，有效回收率为100%。

②职业暴露发生情况评价: 采用陈燕[10]编制的职业暴露发生情况问卷，包括物理性危害暴露、生物性危害暴露、化学性危害暴露、心理社会性危害暴露4个维度，共35 个条目，每个条目有2 -5个选项，分别赋值1 - 5分，总分最高分为115分，最低分为18 分，得分越高说明职业暴露的情况越严重。问卷内容效度CVI 为0.837，Chronbach’s α系数为0.890，重测信度为0.785。实习满6个月时进行评价，共当场发放问卷69份，收回69份，当场发放并收回，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护生血源性职业暴露知识掌握情况得分比较

见表1。

2.2 两组护生职业暴露发生情况比较

见表2。

表1 两组护生血源性职业暴露知识掌握情况得分比较（分，±s）

表1 两组护生血源性职业暴露知识掌握情况得分比较（分，±s）

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表2 两组护生职业暴露发生情况比较( 分，±s)

表2 两组护生职业暴露发生情况比较( 分，±s)

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3 讨论

医院是救死扶伤的环境，但同时也是传染性疾病患者集中的场所，护理人员在护理工作中不可避免会进行输液、采血、注射、抽吸药液、吸痰等常规操作，面临针头刺伤和血液体液喷溅污染等情况发生的职业暴露而导致血源性传播疾病感染的风险[4]。血源性职业暴露是护理人员最常见的职业危害。实习护生在临床实践过程中，需要直接接触患者来完成大量的护理操作，但由于防护意识薄弱、临床经验不足、护理技术不熟练等原因，更是发生职业暴露的高危人群[2,11]。

3.1 情景模拟教学能有效提高护生血源性职业暴露防护认知和防护行为

本研究结果显示，实施情景模拟教学后，观察组实习护生的血源性职业暴露防护的认知和防护行为均高于对照组，表明情景模拟教学可以有效提高护生对血源性职业暴露防护的认知，改善其防护行为，大大降低了血源性职业暴露发生的可能性。常规的授课式教学通常是“一对多灌输式”知识分享，无法真正实现教与学的双边互动，护生对抽象的理论难以理解掌握，限制了其在临床实践中的应用[12]。采用情景教学法作为理论教学和临床实践的有效辅助，对临床血源性职业暴露的场景进行模拟，弥补了传统灌输式教学的不足，把教学过程同“实际工作”融为一体，它既实用又有趣，能够吸引护生全程积极参与，激发学习兴趣。在“实际工作”中亲身扮演角色，参与到具体的实践中，使护生学习知识、分析问题，通过临床思维判断，解决疑难问题。生动形象、逼真丰富的情景能调动护生的多种感官，寓教于真实体验，加快护生对血源性职业暴露相关知识的理解，提高学习效率。护生放心地、没有心理负担地进行学习，把自己会与不会的都表现出来。角色扮演过程中录制的视频，可以帮助护生更好地回顾和反思模拟过程中的具体表现，了解自己理论知识向实践能力转变过程中的优势和劣势，学会发现问题、处理问题。护生和带教老师一起进行深入的讨论，带教老师引导护生先从自身正确的、好的表现出发，再从改进的角度看到自己的不足，通过护生自评及互评、老师的点评，使护生更加明确自己在情景模拟案例演示过程中好的表现，不好的表现加以改进，以后不会在真实护理患者的操作事件中犯同样的错误，更好地理解掌握血源性职业暴露相关知识和防护行为，同时也培养了护生的实践能力、观察能力。

3.2 情景模拟教学能够有效减少护生职业暴露的发生

本研究调查实习满6个月时的职业暴露结果显示，观察组中物理性危害因素暴露、生物性危害因素暴露及总分明显低于对照组（P＜0.01），说明接受情景模拟教学培训的护生职业防护意识更强，在临床操作中注重自身职业防护，能够对自己采取正确有效的防护措施，尽量避免和减少职业暴露的发生。

总之，本研究中通过情景模拟教学在血源性职业暴露教学中的应用，有效地提高了实习护生血源性职业暴露防护的认知，操作中的防护行为也得到了改善，自觉地把所学的正确的防护行为带到临床实习工作中，最大限度地降低了血源性职业暴露发生率，这对于提高职业防护意识和护理操作安全具有深远的意义，可以在今后的职业暴露与防护教学中推广，使更多的护生受益。