动漫视频在OSAHS患儿围术期心理状况干预中的应用效果

郑娅启 张美雪 李碧莲

[摘要] 目的 調查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患儿围术期心理状况，探讨动漫视频对其干预的效果，减少OSAHS患儿围术期焦虑的发生。 方法 选择2019年6～8月在广州妇女儿童医疗中心耳鼻咽喉科进行OSAHS手术治疗的60例患儿作为研究对象，依据随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组30例。实验组采用自主研发的动漫视频进行术前宣教，对照组采用常规术前宣教方法宣教。比较两组术前1 d（干预前）、麻醉诱导前3 min（干预后）的焦虑评分。比较两组麻醉诱导配合度评分，家属满意度评分及干预前、麻醉诱导后、术后恢复室拔管前（苏醒期）的唾液皮质醇水平。 结果 干预前两组焦虑评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;干预后实验组焦虑评分低于对照组（P < 0.05）。实验组ICC评分低于对照组（P < 0.05）。实验组家属满意度评分高于对照组（P < 0.05）。实验组麻醉诱导后、苏醒期唾液皮质醇水平低于对照组（P < 0.05）。 结论 OSAHS患儿围术期焦虑情绪发生率高，动漫视频能明显减少OSAHS患儿围术期焦虑发生，减少围术期并发症，有利于患儿快速康复，值得推广。

[关键词] 儿童;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;围术期;动漫;唾液皮质醇

[中图分类号] R473.71          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0179-04

[Abstract] Objective To investigate the perioperative psychological status of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） and explore the effect of animation video， so as to reduce the occurrence of perioperative anxiety. Methods A total of 60 children who underwent OSAHS surgery in Department of Otolaryngology， Guangzhou Women and Children′s Medical Center from June to August 2019 were selected as objects. They were divided into the experimental group and the control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The experimental group was received preoperative education with self-developed animation video， and the control group was received routine preoperative education. The anxiety scores of the two groups were compared on 1 d before operation （before intervention） and 3 min before anesthesia induction （after intervention）. Anesthesia induction coordination degree scores， family satisfaction degree and salivary cortisol levels before intervention， after anesthesia induction and before postoperative recovery of ventricular extubation （wake period） were compared between the two groups. Results There was no significant difference in anxiety score between the two groups before intervention （P > 0.05）. After intervention， the increased anxiety scores of the experimental group were lower than those of the control group （P < 0.05）. The ICC scores in the experimental group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Family satisfaction degree scores in the experimental group were higher than those in the control group （P < 0.05）. The levels of salivary cortisol in the experimental group after anesthesia induction and wake period were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The OSAHS children have high incidence of perioperative anxiety. Animation video can significantly reduce the incidence of perioperative anxiety in children with OSAHS and reduce perioperative complications， which is beneficial to the rapid recovery of patients.

[Key words] Children; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Perioperative period; Animation; Salivary cortisol

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是儿童最常见的睡眠障碍性疾病，其发病率为2%～5%，近年来呈不断上升趋势[1]。相关研究显示，OSAHS不但会造成患儿的生长发育迟缓，还可导致心肺功能损害以及认知功能障碍等危害[2]。腺样体/扁桃体肥大被认为是OSAHS患儿的主要病因，而且，腺样体/扁桃体切除术是目前OSAHS患儿的一线治疗方案[3]。据文献报道，50%～70%的OSAHS患儿围术期会出现焦虑症状，严重影响患儿伤口愈合等术后恢复，甚至会引起夜尿、胆怯、行为异常等后遗症[4]，但目前仍缺乏有效的减轻OSAHS患儿围术期焦虑的方法。由于儿童有喜欢动漫视频的特性[5]，故本研究采用自主研发的关于OSAHS患儿手术的宣教动漫视频进行术前宣教，结果显示其可明显减轻围术期焦虑的发生，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6～8月广州市妇女儿童医疗中心（以下简称“我院”）耳鼻咽喉科进行OSAHS手术治疗的60例患儿作为研究对象。纳入标准：①全麻下行扁桃体/腺样体切除术;②年龄4～12岁;③美国麻醉医师协会（ASA）分级为1级[6]。排除标准：①患有先天性畸形者;②患有任何神经系统疾病或心理障碍者;③患有慢性系统性疾病者。患儿家长均签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。将符合入组的患者按随机数字表法分为对照组和实验组，每组30例。对照组男16例，女14例;平均年龄（5.1±7.2）岁。实验组男13例，女17例;平均年龄（5.2±8.1）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 动漫制作  建立动漫制作小组，由我院麻醉主任医师、专科主任医师、主治医师、手术室护士长、专科护理组长组成。制作前发放扁桃体/腺样体切除术患儿及家属信息需求量表[5]，根据量表结果以及动漫制作小组成员专科意见，多次反复修订而制作完成（专利号：国作登字-2019-I-007070601）。制作过程遵循以下原则：①OSAHS疾病的介绍以及治疗方法;②手术室概况介绍;③手术程序以及患儿配合;④父母的存在;⑤术后疼痛的处理;⑥动漫的人物形象以及场景介绍应贴近生活;⑦以游戏故事的方式进行介绍，语言构造以风趣幽默为主，带动患儿积极面对的心态。

1.2.2 干预方法  术前1 d（干预前）下午，实验组使用我院为扁桃体/腺样体儿童特制的动漫手术宣教片进行术前宣教，对照组采用常规文字和漫画术前宣教方式宣教，两组患儿均可自由选择，反复多次观看。

1.3 观察指标

1.3.1 患儿焦虑情绪测定  应用改良儿童耶鲁围术期焦虑量表（mYPAS）[7]对患儿进行焦虑情绪测定。mYPAS共有5部分、22个项目，包括：情绪表达、活动、覺醒状态、语言和对父母的依赖。各项目内对儿童行为分为1～4级或1～6级，分数经转换、累加后得出总分为23～100分。总分越高，提示患者焦虑水平越高。具体操作如下：手术室护士分别在干预前和麻醉诱导前3 min（干预后）对患者进行焦虑情绪测定，分别记录得分情况。

1.3.2 患儿麻醉诱导配合度测定  麻醉诱导成功后由手术室护士采用麻醉诱导期合作量表（ICC）[8]进行测定。该量表共11个条目，各条目0～10分。0分为诱导顺利、无不合作行为;10分为兴趣诱导和心理干预失败;分数越高，合作程度越差。

1.3.3 家属与患儿分开后焦虑水平测定  医院焦虑抑郁量表（HADS）[9]和焦虑视觉模拟量表（VAS）[10]共同测定。HADS由焦虑和抑郁两个分量表组成，各7个条目，条目内记0～3分，焦虑和抑郁2个分量表分别算出总得分：0～7分为无症状，8～10分怀疑存在症状，11～21分为有症状。VAS是评估手术患儿焦虑水平非常实用和有效的工具，焦虑评分0～100分，分数越高，提示焦虑程度越高。

1.3.4 家属满意度评分  患儿术后第2天由手术室护士进行术后访视，发放自制的护理满意度调查问卷，内容包括访视的方法、结果、质量、掌握度以及护理建议等9个条目。

1.3.5 唾液皮质醇水平测定  唾液的取样安排在干预前、麻醉诱导后、术后恢复室拔管前（苏醒期），使用专用唾液收集器，将其收集在无菌塑料管，放入-80℃冷冻至研究日，使用唾液皮质醇酶联免疫吸附试验试剂盒（R&D公司，产品编号：KGE008）通过自动电化学发光免疫测定法（Cobas e411，Roche）进行测定[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后焦虑评分比较

干预前两组焦虑评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后，两组焦虑评分均高于干预前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组麻醉诱导配合程度比较

实验组ICC评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组家属满意度评分比较

实验组家属满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组唾液皮质醇水平比较

两组时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预前两组唾液皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。实验组麻醉诱导后及苏醒期唾液皮质醇水平均高于干预前，且苏醒期高于麻醉诱导后，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。实验组麻醉诱导后、苏醒期唾液皮质醇水平均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

近年来，随着二孩政策开放，OSAHS患儿有逐年增多的趋势[12-13]，临床上表现多样：张口呼吸、打鼾，甚至呼吸暂停，可伴有夜尿、睡眠不安、夜惊或其他性格行为异常。据文献报道[14-16]，OSAHS可通过影响炎性因子等途径引起多系统疾病如颌面结构发育畸形，生长发育迟缓，智力低下，手术是治疗OSAHS唯一有效的方法。

OSAHS患儿手术具有时间短、恢复快等优点，但由于儿童心智发育不成熟，通常面临围术期焦虑等心理问题，严重影响患儿恢复[17]。国内外相关学者过往研究焦点大多在于如何缓解术前焦虑，忽略了评估工具的选择。高兴莲等[18]发现，合理选择术前焦虑的测量工具，直接影响到焦虑水平评估的准确性。考虑到焦虑是患者的主观感受，不易量化，加上儿童心智发育不成熟，配合程度差，主观性及随机性强，因而观察性行为医学量表是科学、理想的选择。本研究结果显示，mYPAS是一个观察性行为医学量表，具有较好的信度和效度，简化父母依赖的部分，可操作性强，容易被儿童接受。

目前，儿童围术期心理干预方法较多，如人文关怀、支持性心理治疗、游戏干预、情绪干预等，但效果仍不理想。余云红等[19]指出，部分非药物干预手段能有效减轻围术期患者的焦虑程度，对提高家属满意度有着关键作用。本研究使用的自制动漫视频可视为一种特殊的术前宣教方法，与常规的图谱、手册、宣传栏等宣教方式比较，动漫视频能更形象、生动地介绍OSAHS围术期的流程及注意事项，易被患儿及父母理解与接受，利于加深其对治疗过程的认知，从而有效缓解患儿对未知的手术操作和手术室陌生环境的焦虑。动漫视频作为OSAHS患儿术前宣教，详细地展示了手术室与复苏室的治疗场景，实验组焦虑情况明显低于对照组，能很好的改善患儿及家长的焦虑状态。

下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）是重要的应激反应系统，是焦虑障碍常见的一种病理生理学改变。HPA轴是一种参与适应变化的神经内分泌系统，能够调节神经递质并影响记忆，被认为是精神疾病，特别是焦虑和抑郁发生的潜在机制[20]。皮质醇是人类主要压力调节系统HPA轴的终极产物，具有明显的基础昼夜节律，觉醒时急剧增加，重要的是皮质醇不仅对觉醒有反应，而且对压力环境也同样有反应。通常情况下，应激事件的持续刺激多数情况下会导致焦虑障碍的产生，兴奋HPA轴使皮质醇的水平增加。皮质醇可以衡量HPA轴的变化[21]。皮质醇水平在成人焦虑患者中明显升高，与焦虑严重程度相关[22]。患儿由于配合程度差，焦虑评价十分困难，尤其是低龄儿童[23]。本研究通过病例对照研究皮质醇在儿童焦虑评价中的作用。由于唾液取样方便，不会额外增加抽血痛苦，检测技术简单易行等，故检测唾液皮质醇。实验结果显示，唾液皮质醇与儿童焦虑程度相关，能够敏感地反映圍术期儿童焦虑情况，尤其适用于低龄儿童围术期焦虑的评估。

综上所述，OSAHS患儿围术期焦虑发生率高，唾液皮质醇水平检测简单易行，能敏感反映患者焦虑程度，尤其适用于低龄儿童围术期焦虑的评估。本研究自主研发的术前宣教动漫视频，能明显减轻OSAHS患儿围术期焦虑发生，值得推广。

[参考文献]

[1]  Esteller E，Villatoro JC，Agüero A，et al. Obstructive sleep apnea syndrome and growth failure [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2018，108：214-218.

[2]  Hua F，Zhao T，Walsh T，et al. Effects of adenotonsillectomy on the growth of children with obstructive sleep apnoea-hypopnea syndrome （OSAHS）：protocol for a systematic review [J]. BMJ Open，2019，9（8）：e030866.

[3]  Watach AJ，Radcliffe J，Xanthopoulos MS，et al. Executive Function Impairments in Adolescents With Obesity and Obstructive Sleep Apnea Syndrome [J]. Biol Res Nurs，2019，21（4）：377-383.

[4]  Andersen IG，Holm JC，Home P. Impact of weight-loss management on children and adolescents with obesity and obstructive sleep apnea [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2019，123：57-62.

[5]  Kain ZN，Fortier MA，Chorney JM，et al. Web-based tailored intervention for preparation of parents and children for outpatient surgery（WebTIPS）：development [J]. Anesth Analg，2015，120（4）：905-914.

[6]  Godinho P，Gon？觭alves L，Muendane P，et al. ASA classification-What is the real impact of the introduction of the new clinical examples？ [J]. J Perioper Pract，2019，29（7/8）：203-209.

[7]  代莹，郑先琳，舒烈琳，等.简化版改良耶鲁术前焦虑量表的汉化及信效度研究[J].护理研究，2019，33（15）：2596-2599.

[8]  Sadhasivam S，Cohen LL，Hosu L，et al. Real-time assessment of perioperative behaviors in children and parents：development and validation of the perioperative adult child behavioral interaction scale [J]. Anesth Analg，2010， 110（4）：1109-1115.

[9]  Ozbay I，Ozturk A，Kucur C，et al. Effects of Obstructive Sleep Apnea in Children as a Result of Adenoid and/or Adenotonsillar Hypertrophy on Maternal Psychologic Status [J]. J Craniofac Surg，2015，26（8）：2364-2367.

[10]  Eskandarian T，Eftekharian H，Soleymanzade R. Efficacy and safety of premedication with single dose of oral pregabalin in children with dental anxiety：A randomized double-blind placebo-controlled crossover clinical trial [J]. Dent Res J （Isfahan），2015，12（6）：528-533.

[11]  邓永芳，杨红梅，符白玲.先兆早产孕妇分娩孕周情况及其影响因素研究[J].循证护理，2019，5（7）：636-642.

[12]  Rivero A，Durr M. Lingual Tonsillectomy for Pediatric Persistent Obstructive Sleep Apnea：A Systematic Review and Meta-analysis [J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2017，157（6）：940-947.

[13]  韦显福.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊疗进展[J].中外医学研究，2019，17（23）：183-185.

[14]  Joosten KF，Larramona H，Miano S，et al. How do we recognize the child with OSAS [J]. Pediatr Pulmonol，2017，52（2）：260-271.

[15]  王日華，陈林，包永健，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者夜间外周血γ-氨基丁酸、褪黑素和内源性抗氧化剂水平及临床意义[J].临床和实验医学杂志，2019， 18（9）：933-935.

[16]  孙亚红，柳志浩，王江平，等.无创通气治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及其对系统性炎症反应影响的研究[J].中国现代医生，2019，57（4）：42-44，48.

[17]  Lennon CJ，Wang RY，Wallace A，et al. Risk of failure of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese pediatric patients [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2017， 92：7-10.

[18]  高兴莲，刘英，田莳，等.兴趣游戏用于降低学龄前患儿术前焦虑的效果研究[J].中华护理杂志，2013，48（1）：27-29.

[19]  余云红，赵体玉，夏述燕，等.手术患儿术前焦虑非药物干预研究进展[J].护理学杂志，2019，34（17）：110-112.

[20]  杨权.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴应激反应的中枢控制[J].生理科学进展，2000，31（3）：222-226.

[21]  De Sanctis V，Soliman A，Yassin M，et al. Cortisol levels in central adrenal insufficiency：light and shade [J]. Pediatr Endocrinol Rev，2015，12（3）：283-289.

[22]  Aardal-Eriksson E，Karlberg BE，Holm AC. Salivary cortisol--an alternative to serum cortisol determinations in dynamic function tests [J]. Clin Chem Lab Med，1998，36（4）：215-222.

[23]  袁艺，邵大琼.低龄儿童牙科束缚治疗焦虑状况及缓解的初步探讨[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（16）：2，12.

（收稿日期：2020-01-09）