集束化护理在产后腹直肌分离患者康复治疗中的应用

兰小曼 兰鹰 覃桂莲

[摘要] 目的 观察集束化护理在产后腹直肌分离患者康复治疗中的应用效果。 方法 选取2017年2月～2019年7月广西科技大学第一附属医院产科门诊收治的60例产后腹直肌分离患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组应用神经肌肉电刺激联合雷火灸治疗，随后采用常规护理，观察组在对照组基础上应用集束化护理干预。观察两组治疗前后腹直肌分离距离、腰背疼痛改善情况及患者满意度情况。 结果 两组治疗前脐上腹直肌分离和脐下腹直肌分离距离比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后脐上腹直肌分离和脐下腹直肌分离距离短于治疗前，且观察组短于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。兩组治疗前腰背疼痛情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组治疗后腰背疼痛人数少于治疗前，且观察组少于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 集束化护理干预能有效提高产后腹直肌分离患者的康复效果和满意度，具有较高临床应用价值。

[关键词] 集束化护理;腹直肌分离;产后;神经肌肉电刺激;雷火灸

[中图分类号] R71          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0175-04

[Abstract] Objective To observe the effect of cluster nursing in rehabilitation treatment of postpartum patients with diastasis recti abdominis. Methods From February 2017 to July 2019， 60 cases with diastasis recti abdominis who treated in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology were selected as the objects. They were divided into the control group and the observation group by the random number table method， with 30 cases in each group. The patients in the control group were received routine nursing after the treatment of neuromuscular electrical stimulation combined with thunder-fire moxibustion. The observation group were received cluster nursing intervention on the basis of the control group. The distance of diastasis recti abdominis， the improvement of low back pain and patient satisfaction were observed before and after treatment. Results Before treatment， there was no statistically significant difference between the two groups in the distance of diastasis recti abdominis （P > 0.05）. After treatment， the distance of diastasis recti abdominis between the two groups were shorter than those before treatment， and the observation group was shorter than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the improvement of low back pain between the two groups （P > 0.05）. The number of the improvement of low back pain patients in the two groups were less than those before treatment， and the observation group was less than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The satisfaction rate of patients in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Cluster nursing intervention can effectively improve the rehabilitation effect and satisfaction of patients with postpartum rectus abdominis separation， and has higher clinical application value.

[Key words] Cluster nursing; Diastasis recti abdominis; Postpartum; Neuromuscular electrical stimulation; Thunder-fire moxibustion

腹直肌分离症是指腹部两侧腹直肌从腹白线处分开，分离距离>2 cm。据报道，产后6周腹直肌分离发病率高达50%～60%[1]，部分患者产后6个月内会自行恢复，但如果腹直肌分离距离过大时难以自行恢复。腹直肌分离会导致腹部形体改变、腰部疼痛，甚至造成脏器移位和疝气等[2-3]。集束化护理是一系列有循证基础的相互关联的干预措施组合在一起形成的护理方案[4]。本研究将集束化护理应用于产后腹直肌分离患者，取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2019年7月广西科技大学第一附属医院（以下简称“我院”）产科门诊腹直肌分离患者为研究对象。纳入标准：①单胎足月阴道分娩;②顺产后42 d恶露已干净;③产后42 d做盆底功能筛查，盆底肌力>3级;④腹直肌分离>2 cm;⑤自愿参加并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。排除标准：①有产科合并症者;②未能坚持做完治疗者;③未能在规定时间检测各项观察指标者。

根据纳入和排除标准选取产后腹直肌分离患者60例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组年龄21～36岁，平均（28.73±3.86）岁;体重42～65 kg，平均（54.23±7.11）kg;脐上腹直肌分离平均（4.17±0.84）cm;脐下腹直肌分离平均（3.37±0.86）cm;19例患者有腰背疼痛。观察组年龄19～40岁，平均（28.47±5.88）岁;体重42～80 kg，平均（55.38±7.67）kg;脐上腹直肌分离平均（4.00±0.83）cm;脐下腹直肌分离平均（3.35±0.85）cm;20例患者有腰背疼痛。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用法国PHENIX-USB4神经肌肉刺激治疗仪进行治疗，粘贴电极片A1+、A1-、A2+、A2-分别贴在腹部两侧对应的腹直肌，B1+、B1-贴在腹部天枢穴，B2+、B2-贴在背部大肠俞穴。通过8导联给予电刺激，共4组电刺激电流：第1组电流脉宽200 us，频率30 Hz;第2组电流脉宽400 us，频率75 Hz;第3组电流脉宽300 us，频率4 Hz;第4组电流脉宽150 us，频率3 Hz;时间30 min。电刺激后采用重庆赵氏雷火灸传统医药研究所研制的赵氏雷火灸进行灸疗。治疗取穴：神阙、脚十趾冲、风府、风池。操作：灸盒置于任脉线（神阙～曲骨）及腹部两侧温灸30 min，手法悬灸双耳至耳部发红发热，以雀啄法灸风府及两风池（7次每壮，每穴各点7壮），最后灸脚十趾冲。隔天治疗1次，共10次。治疗后按常规进行产后健康教育及饮食指导。

观察组在对照组基础上加以集束化护理干预。①治疗过程护理：电刺激前嘱患者排空膀胱，评估患者腹部皮肤，皮肤发红、破损处禁止粘贴电极片。调节电流大小以患者感觉肌肉强有力收缩而无疼痛为宜。治疗过程指导患者配合电刺激进行腹式呼吸训练，有电刺激的时候呼气收肚子，收缩腹部肌肉;电刺激间歇期吸气鼓肚子，放松腹部肌肉。雷火灸治疗前嘱患者喝1杯温水，灸疗过程询问患者感受，防止烫伤，灸疗后指导患者多喝温水，0.5 h内注意施灸部位的保暖，2 h内勿洗澡，以免影响治疗效果。②饮食指导：雷火灸灸疗期间，饮食以清淡、易消化为主，忌食寒凉、生冷、辛辣的食物。选择高蛋白低脂肪的食品，充足的优质蛋白、钙和铁，适量补充胶原蛋白[5]，重视蔬菜和水果的摄入，适量饮汤水。注意饮食的多样化，少量多餐，以4～5餐/d为宜，饮食上以大米，燕麦，蛋类，鸡、羊、牛等瘦肉为宜[6]。③自主训练指导：第1次治疗结束后指导患者进行自主训练[7]，主要有5个动作：动作一，仰卧抬腿;动作二，搭桥运动;动作三，跪姿收腹;动作四，跪姿伸腿;动作五，站姿收腹。嘱患者每天家庭训练1次。告知患者训练的注意事项，避免做仰卧起坐和憋气等动作，以免加重腹直肌分离。训练过程可使用束腹带，避免腹部分离、打开现象[8-9]。运动要循序渐进，不能过度劳累，运动的时间以清晨起床吃完早餐1 h后为宜。若身体处于疲劳状态就不要勉强进行康复训练。④个性化心理护理：患者产后体态臃肿，部分患者因自身形体不协调表现出自卑、忧郁等情绪[10]，部分患者因育儿知識缺乏，情绪焦虑。护士与患者进行深入沟通，全面了解患者的现存心理健康问题及产生不良情绪的原因，进行疏导安抚，调整好情绪，以积极乐观的心态，进行康复治疗和训练。组建同组宝妈群，介绍成功案例，加强患者交流，增强治疗信心。及时评估患者的恢复效果，让患者充分了解恢复过程和治疗进展，做到因人、因病、因时施护[11]。⑤随访：患者隔天治疗1次，护理人员在患者第1次治疗后次日、1周后通过电话、微信等方式对患者进行随访。内容包括：饮食情况、自主训练情况、治疗后有无不适等。通过随访强化饮食指导、自主训练指导，鼓励患者坚持治疗及训练。

1.3 观察指标

观察两组治疗前后腹直肌分离距离、腰背疼痛情况及患者满意度情况。

1.3.1 腹直肌分离宽度  患者平卧，曲膝110°，检查者站在患者右侧，将手指放在患者脐部，嘱患者吸气，然后呼气的同时，头和肩轻轻抬起，当检查者手指明显触及腹直肌边缘后，用笔做好两侧边缘标记，用尺子测量出腹直肌间隙距离即为腹直肌分离宽度[12]。测量由经过培训的专人负责。

1.3.2 腰背疼痛  询问患者有无腰背疼痛症状。

1.3.3 满意度评价  参考文献[13]的基础上设计满意度调查问卷，内容包括服务、沟通、技术等3个方面，分为非常满意、基本满意、不满意。以非常满意、基本满意计算满意度，即满意度=（非常满意+基本满意）人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后腹直肌分离距离比较

两组治疗前脐上腹直肌分离和脐下腹直肌分离距离比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后脐上腹直肌分离和脐下腹直肌分离距离短于治疗前，且观察组短于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后腰背疼痛比较

两组治疗前腰背疼痛情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组治疗后腰背疼痛人数少于治疗前，且观察组少于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者满意度比较

治疗后观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

腹直肌位于腹前壁正中线两侧，左右腹直肌以腹白线相隔，上端起于第5～7肋软骨前面和胸骨剑突，止于耻骨上缘。腹直肌可以控制骨盆与脊柱的活动，对于腰椎的活动和稳定性起到相当重要的作用。女性妊娠后，在孕激素的作用下使腹白线连接处变软松弛，随着妊娠子宫的不断增大，在外力作用下，腹壁被持续牵拉，当拉力超过组织弹性极限时，腹壁肌肉纤维、皮肤弹性纤维发生慢性断裂损伤，肌力减弱;最薄弱的腹白线连接处更是被拉宽，腹直肌也就发生了不同程度的分离。当腹壁力量弱化后，腰部、背部的肌肉代偿性超负荷工作，产生腰背疼痛。分离若超过两指宽，自行恢复可能性比较小，产后及时进行腹直肌恢复治疗至关重要。神经肌肉电刺激可使腹部主要肌群（腹直肌、腹横肌、腹斜肌等）被动性收缩[12]，还可有效增加骨骼肌肌肉厚度[14]，增加肌肉力量[15]，使腹直肌肌纤维体积增大，增加肌肉的力量。雷火灸药物渗透力强[16]，促进肌肉的血液循环，两者联合治疗使腹部肌肉力量和支撑功能增强，腰部、背部肌肉群不再超负荷工作，有效缓解腰背部的疼痛[17]。

护理干预在产后腹直肌分离的治疗过程中发挥着极其重要的作用。本研究结果显示，治疗后观察组脐上腹直肌分离和脐下腹直肌分离距离均短于对照组，差异有统计学意义（均P < 0.05）;观察组治疗后腰背疼痛改善好于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组患者治疗后满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。常规护理是对患者在院内治疗过程中进行的康复训练指导和健康教育，常常由于护理指导不到位，及受年龄、文化水平、家庭背景等因素的影响，患者对疾病认识不足，对康复训练方法不领会，缺乏健康信念而影响到治疗的依从性[18]，导致治疗效果不佳。而集束化护理正是为解决这些问题而制订的一系列有循证证据的护理干预的集合[19-22]，其目的是为患者提供尽可能优化的护理服务，提高可行性和依从性，以获得更好的医疗护理结局[23]。产后往往存在焦虑抑郁等负性情绪[24]，因哺乳需要而饮食不当，因忙于育儿而难于专心治疗等问题，因此在集束化护理方案中加入了心理护理、饮食指导、自主训练指导、随访等干预措施。心理护理有助于调整情绪，积极配合治疗;饮食指导有助产后康复，恢复体能;家庭自主训练有助提升腹部核心肌群肌力，巩固康复效果;通过电话随访实时掌握患者训练情况，通过微信群指导患者训练、解答问题和分享成功经验，增强患者的信心，提高患者治疗及训练的依从性。这些护理措施整合以后，达到1+1>1的效果。

综上所述，集束化护理干预能有效提高产后腹直肌分离患者的康复效果和患者满意度，该方法简单、实用、可操作性强，值得临床推广和应用。

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（收稿日期：2019-11-29）