基于文献挖掘探讨经方治疗类风湿关节炎的应用研究

欧阳惠欣 杨海梅 郑宝林

[摘要] 目的 以文献检索为基础探讨临床运用经方治疗类风湿关节炎的应用特点。 方法 检索“知网”数据库，收集1994年8月～2019年8月符合研究的文献，提取中医证型、证候、方药等信息，进行统计分析。 结果 共纳入文献105篇，病案及临床实验159条;证型以寒热错杂、湿热痹阻、风寒湿痹为主;类方以桂枝类方、附子类方、黄芪类方、麻黄类方为主;中药功效以解表补虚、化瘀除风湿、温里为主。 结论 经方治疗类风湿关节炎以解表止痛或温阳止痛为法，并以除湿祛瘀治标，补中扶正治本。

[关键词] 文献研究;类风湿关节炎;经方

[中图分类号] R274          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0136-04

[Abstract] Objective To explore the characteristics of classical prescriptions in the treatment of rheumatoid arthritis （RA） by exploring literature. Methods “CNKI” database was searched， the literature in accordance with the research from August 1994 to August 2019 was collected， traditional Chinese medicine syndrome type， syndrome， prescription and other information were extracted， and statistical analysis was made. Results A total of 105 references， 159 medical records and clinical experiments were included. Syndrome types were mainly cold and heat syndrome， damp heat syndrome and wind cold syndrome. Guizhi， Fuzi， Huangqi and Mahuang were the main prescriptions. Main function of traditional Chinese medicine was to relieve the exterior and tonify the deficiency， remove the blood stasis， remove the rheumatism and warm the interior. Conclusion Classical prescriptions are applied to relieve pain by dispersing wind and cold or warming yang. Also they suppress the symptom by dispelling wind and dampness and removing blood stasis to promote blood circulation， treat the root by strengthening body resistance.

[Key words] Literature resaerch; Rheumatoid arthritis; Classical prescriptions

類风湿关节炎（RA）是一种以滑膜增生及持续失控的炎症为特征的免疫性疾病，表现为对称性关节炎，可伴乏力、关节僵硬及发热等[1]，符合祖国医学“痹病”的范畴。经方治疗RA有良好的效果，辨证与用药的准确性是经方治疗本病的关键。目前关于经方治疗RA的临床应用特点文献较少，缺乏系统性整理。故本研究对相关的现代医案与临床实验进行系统整理，总结其证候要点及用药特点，为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献调查法

结合文献调查法，使用检索式在“中国知网（CNKI）”对经方治疗RA的文献进行筛选，检索时限为1994年8月～2019年8月，根据所检索文献的题目和摘要，排除非中医药、非经方治疗RA相关研究的文献。

1.2 文献选择标准

1.2.1 文献纳入标准  ①文中对RA有明确诊断;②以经方（来源于《金匮要略》《伤寒论》）为主要治疗方法;③针对RA的临床实验研究、病案报道;④同篇文献中的不同病例报道;⑤取得确切临床疗效。

1.2.2 文献排除标准  ①综述、理论探讨性文献;②无明确证候类型或无具体方药组成的文献;③研究主题：RA并发症、合并症、继发症相关研究的文献;④与临床实际情况明显不符的文献。

1.3 文献数据录入与分析

导出文献题录信息：题名、作者、发表时间，摘录文献中所涉及的方名、方药组成、证型、症状、舌脉象等。由两人分别录入数据，并行二次检验。

数据规范：①参照国家中医药管理局2012年颁布的《22个专业95个病种中医临床诊疗方案》[2]中RA证候分型，以规范辨证分型、证候术语;②参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》[3]，以规范未出现的证候名称。

1.4 统计学方法

采用WPS 2013表格建立经方治疗RA数据库，记录信息，统计证型、方剂、中药的频次，制作表格。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

通过检索可获得文献共4027篇，共纳入文献105篇，病案及临床实验159条。

2.2 中医证型及类方分布特点

归纳统计后，共有9种中医证型，并统计其对应使用的类方，具体结果见表1。

2.3 方剂分布特点

经归纳统计，共有11种类方分布，具体结果见表2。

2.4 药物分布特点

归纳所提及经方的药物（原方组成及加减药），共计148味，共使用频次1796次，将前40味中药进行归纳统计及分类，具体结果见表3～4。

3 讨论

3.1 病机分析

临床中RA病机多为本虚标实，其中以风寒湿痹、寒热错杂、湿热痹阻多见。《素问·痹论》中记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”[4]风寒湿邪为病理基础，久郁成瘀，瘀血壅滞，日久伤正。娄多峰教授认为，RA的主要病因病机是“正虚、邪侵、痰瘀”[5]。饶晶[6]总结陈纪藩教授观点，气血亏虚为病之“本”，风寒湿热为病之“标”，两者互为因果。

3.2 方证分析

桂枝类方以桂枝芍药知母汤为主，治疗寒热错杂型RA。方自《金匮要略》：“诸肢节疼痛……脚肿如脱……温温欲吐。”辨证要点：关节肿胀明显，常伴恶风畏寒、口渴、肢体沉重，寒热并存，舌红苔白或质淡苔黄，脉弦数或紧。研究表明，该方能抑制异常增殖的免疫细胞及纤维组织增生，改善滑膜炎，减低软骨破坏[7-8]。

附子乌头类方以乌头汤为主，主治寒湿历节病。方自《金匮要略》记载：“病历节不可屈伸，疼痛。”辨证要点：关节寒冷剧痛，畏寒、肢冷，舌淡苔白或腻，脉沉、紧。此为寒邪痹阻所引发关节的剧烈疼痛。乌头汤通过抑制血清中白介素-1β、肿瘤坏死因子-α的水平而改善症状[9]。而麻黄附子细辛汤则主治太少两感，内外同治，此证既有少阴里虚，又见太阳表实[10]。

黄芪类方以黄芪桂枝五物湯为主，主治营卫气血亏虚型RA。方自《金匮要略》记载：“血痹阴阳俱微……外证身体不仁，如风痹状。”辨证要点：关节隐痛，时有发作，面色无华、萎黄，气短头晕，倦怠乏力，形体消瘦或水肿，舌淡苔薄白，脉沉细弱。本方黄芪与桂枝相得益彰，气血相生。

麻黄类方以麻黄加术汤为主，主治寒湿表实型RA。方自《金匮要略》中“痉湿暍病脉证治”一章，言：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜。”辨证要点：突发关节疼痛，兼恶寒、发热、无汗，舌淡苔白腻，脉浮紧。“发其汗”道出本体湿家，风寒袭表，寒邪痹阻肌腠，不通则痛[11]，故以发汗解表、散寒除湿为法。

3.3 用药分析

3.3.1 桂麻解表散外邪  本研究结果显示，使用解表药较多的为桂枝（132次）、防风（66次）、麻黄（57次）。桂枝、麻黄为解表散寒止痛要药。桂枝、桂枝类方是使用频次最高的中药及类方，为仲景方治痹第一要药，《本经》言：“牡桂……主治上气咳逆……利关节。”胡希恕先生认为“痹痛多离不开少阴”[12]，少阴津液虚，表虚常见，故用桂枝以解外。药理发现“桂枝”可抗炎镇痛，调节大脑的感觉中枢，提高痛阈[13]。其配伍广泛灵活，与黄芪、当归、甘草等补虚药相配，鼓动阳气，治疗偏虚型RA;与附子、乌头、干姜等温里药配伍，温阳散寒，调和阴阳，治疗偏寒湿型RA;与知母、石膏等清热药配伍，清泄里热，除筋节之伏寒，治疗阳明实热类RA。麻黄善治痹痛，主治内外寒湿所致的关节疼痛。《本草正义》[14]云：“麻黄……虽曰解表，实为泄邪，风寒固得之而外散。”麻黄善于宣泄气机，外邪得散，利于止痛。麻黄中的麻黄碱作用于中枢镇痛，也可通过抑制CD4+T淋巴细胞的抗原识别和应答，控制免疫反应[15]。

3.3.2 温阳散寒以止痛  附子（64）、乌头（55）为频次最多的温里药，而附子乌头类方使用频次也较多。由于寒邪内阻，耗伤阳气，水湿痰瘀兼夹而至，故温阳散寒为治痹关键。《本草汇言》[16]：“附子……散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”附子可通过刺激炎症调节机制，达到抗炎镇痛效果。陈荣昌等[17]发现，附子总生物碱水可缓解外周性疼痛，乌头类生物碱可抑制发炎、疼痛，也可抑制类风湿因子，增加细胞因子以减少机体免疫应答。乌头与附子为同一植物不同部位，功效相似，然乌头扶正之力不及附子，而祛风止痛之力优于附子。《医学衷中参西录》载：“乌头之热力减于附子，而宣通之力较优。”故附子偏治虚寒，乌头偏治实寒。若治疗寒邪顽痹，非附子、乌头相配不可。

3.3.3 甘缓补中以扶正  甘草（105）、白术（62）、黄芪（59）为频次前三味的补虚药。“甘者缓也”，甘草是仲景以缓急止痛法的要药，有益气安中、缓急滋润之效。疼痛急迫者，蜜炙可使缓急之性凸显。其与大枣、芍药等合用，补中养血，扶正拒邪;与附子、乌头等合用，减低毒性，使攻而不峻。白术为补气健脾，祛风胜湿除痹之要药，补中健脾利湿，除内外寒湿之邪。黄芪主治卫外不固，《本经逢原》[18]所云：“黄芪……调血脉，流行经络。”熊继柏教授认为，黄芪既能益气生血，又能祛风逐邪，有活血、通络之效，用于治疗气虚血瘀型的痹症具有良好的效果[19]。此外，师红[20]运用大剂量黄芪治疗45例血虚寒凝型糖尿病所致周围神经病变的患者，说明其有改善机体微循环的作用。

3.3.4 祛风湿化瘀治其标  防己（42）、威灵仙（30）、秦艽（29）频次较高;芍药（129）、牛膝（34）、鸡血藤（32）占活血化瘀药的高位。医家对经方的化裁运用中，常加用祛风湿药及活血化瘀药，且种类丰富。《中藏经·论痹》曰：“痹者，风寒湿之气中于人脏腑之为也。”[21]黄继勇教授认为，活血化瘀之法，使寒邪无以凝滞，以达“血行寒自散”之效[22]。RA病程日久缠绵，久病必瘀，适当运用理血药，可事半功倍。

综上，经方治疗RA常用桂枝、附子、黄芪、麻黄类方，其辨证要点是关键，标本兼治是方法。

[參考文献]

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（收稿日期：2019-11-27）