血府逐瘀汤在耳鼻咽喉疾病中的应用

张琳婧 闫占峰 矫璐璐

[摘要] 血府逐瘀汤出自《医林改错》，具有活血化瘀、行气止痛之效，为临床常用的行气活血方剂，凡因瘀血阻滞导致的身体某一部位的病变，均可用此方加减应用。近年来，临床上常见耳鼻咽喉疾病辨证多属瘀血阻窍证，瘀血上阻清窍，清阳被遏，诸窍失养，出现耳鼻咽喉部位的不适症状。血府逐瘀汤在耳鼻咽喉疾病治疗中应用较多，本文基于“异病同治”原则，介绍该方治疗耳鸣、慢性肥厚性鼻炎、声带息肉三则验案，以期为临床拓展思路。

[关键词] 血府逐瘀汤;活血化瘀;耳鸣;慢性肥厚性鼻炎;声带息肉

[中图分类号] 276          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0120-04

[Abstract] Xuefu Zhuyu Decoction is from Yilin Gaicuo， which has the effect of promoting blood circulation for removing blood stasis， activating qi and eliminating pain. It is a commonly used prescription for activating qi and blood. It is used for body′s lesion as a result of blood stasis block. In recent years， the common syndrome differentiation of otorhinolaryngology diseases is the orifices obstructed by blood stasis. If blood stasis obstructs the orifices， qing yang will be not rising， the orifices will be not nourished. So our body will appear some bad symptoms of otolaryngology. Xuefu Zhuyu Decoction is widely used in the treatment of otorhinolaryngology diseases. Based on the principle of co-treatment of different diseases， this article introduces its three cases of treating tinnitus， chronic hypertrophic rhinitis and vocal cord polyp. So we hope to expand the thinking for clinic.

[Key words] Xuefu Zhuyu Decoction; Promoting blood circulation for removing blood stasis; Tinnitus; Chronic hypertrophic rhinitis; Vocal cords polyp

耳鼻咽喉疾病属五官孔窍病，“孔小洞深”为其特点，诸窍以通为用，位居头面部，称之为清窍[1]。清窍得清阳濡养而诸窍通利，清阳有赖于脏腑化生气血的功能，气血生化有源，清阳得生[2]。近些年在临床上多见瘀血阻窍之证，瘀血为各种病因下形成的病理产物，或因寒凝、热灼，或因气虚、气滞，或因外伤、久病等形成，瘀血阻窍，清阳被遏，耳鼻咽喉诸窍失养，则出现各类症状，如耳鸣、鼻塞、咽异物感、声嘶等。血府逐瘀汤为临床上常用的行气活血方，该方由清代王清任在其著作《医林改错》中首次提出，原为胸中血府血瘀所设，但在其著作中也列举了适用范围的各种疾病，如头痛、胸疼、胸不任物、自汗盗汗、多梦、呃逆等[3]。据临床观察及查阅文献[4-6]，该方广泛应用于临床各科，收效较好。清代唐宗海在其著作《血证论》中亦提出瘀血阻滞是血证的主要病机之一，认为血府逐瘀汤治疗范围不仅局限于上焦血府血瘀，临床上众多疾病只要病机辨证为血瘀证，均可应用该方治疗[7]，这体现了中医“异病同治”的思想。现列举临床上应用血府逐瘀汤治疗耳鼻喉疾病的三则验案，具体如下：

1 耳鸣

患者，女，37岁，主诉“双耳间断性耳鸣3个月”，就诊于北京中医药大学东直门医院（以下简称“我院”）耳鼻喉科。患者近3个月来因单位相关事导致情绪欠佳，出现间断性双耳耳鸣，为蝉鸣音，晚上加重，自觉听力可，无明显耳堵闷感，无头晕等，纳眠可，二便调，平素月经期易痛经，量少色暗，有血块，舌暗红，体胖边有齿痕，苔白，脉弦细。查耳镜可见双外耳道畅洁，双侧鼓膜完整，颜色正常，光锥存在，余未见明显异常;纯音测听示双耳气骨导听力均处在正常范围内，声导抗A型，耳声发射可引出。中医辨证：耳鸣，气滞血瘀证。治则：行气活血，健脾通窍。给予血府逐瘀汤加减，具体处方：当归15 g、生地黄20 g、桃仁10 g、红花10 g、炒枳壳10 g、炙甘草6 g、赤芍10 g、柴胡12 g、川芎10 g、茯苓30 g、陈皮10 g、太子参15 g、葛根30 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、路路通15 g。给予7剂上述中药处方治疗，并嘱患者调畅情志。患者二诊，自觉双耳耳鸣较前明显缓解，但晚上仍存在，余无明显不适，舌暗，苔薄白，脉弦细。前方加茯苓20 g、黄芪20 g，再予7剂，后患者再次复诊自诉双耳鸣已消失，后月经如期而至，色红，血块减少，无痛经。

按：耳鸣属耳鼻喉科常见病、难治病，中医治疗耳鸣一般的基本治则为“实则泻肝，虚则补肾”[8]。从脏腑来看，耳鸣与心肝脾肺肾均有关，但临床上仍需根据望闻问切四诊具体辨证，必要时需不拘泥于常法，再遣方用药，方可达到较好疗效。该患者耳部检查及测听无明显异常，考虑为单纯性耳鸣;问其病史，患者平素情绪不畅，肝气疏泄失常，所谓“气行则血行，气滞则血瘀”，肝郁气滞日久，气不能帅血而行，可见瘀血阻滞，且根据舌脉患者素有脾气虚，气虚可导致血液运行无力，日久瘀血形成，阻滞耳窍，清阳不升，浊阴不降，耳窍失养，发为耳鸣。方中柴胡、枳壳、川芎疏肝理气，桃仁、红花、当歸、赤芍等活血化瘀，加之茯苓、陈皮、炙甘草健脾益气，石菖蒲、郁金、路路通通达耳窍，使气通畅，瘀血祛，清阳升，耳窍得以濡养，耳鸣自消。从现代医学角度讲，耳鸣的发病机制及病因较复杂，有较多学者认为，耳蜗为耳鸣发生的主要病变部位，95%的耳鸣与耳蜗功能障碍有关，其形成相关机制有学者认为，各种内外诱因导致自主神经功能紊乱，内耳循环发生障碍，内耳供血不足，内耳感音螺旋器受损等引起耳鸣[9]。相关药理研究表明，血府逐瘀汤具有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循环等作用，从而使内耳血运通畅，减少耳鸣发生[10]。

2 慢性肥厚性鼻炎

患者，女，25岁，主诉“间断性双侧鼻塞伴右侧鼻腔疼痛1年余”，就诊于我院耳鼻喉科。患者1年前因感冒后出现双侧鼻塞，鼻流黏涕，伴右侧鼻腔内疼痛，呈间断性，天气干燥时加重，无打喷嚏，无鼻痒，无鼻涕倒流，感冒好转后鼻塞、流黏涕、右侧鼻腔干燥、疼痛等上述症状仍反复发作，纳可，眠差，入睡困难，大小便可，平素自感乏力，每逢月经来临前乳房胀痛，经期每次推迟7～9 d，月经初期痛经、腰酸沉感明显，经血色暗，舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉弦涩;检查可见：双侧鼻腔黏膜色暗红、略干燥，双侧下鼻甲肥大，触之较硬，右侧下鼻甲较左侧肿胀，鼻中隔右偏，双中鼻道可见少许黏涕，鼻咽部无异常;中医诊断：鼻窒，肝郁脾虚兼血瘀证;西医诊断：慢性肥厚性鼻炎;治法：疏肝健脾，活血通窍;处方给予血府逐瘀汤合逍遥散加减：当归10 g、生地黄20 g、桃仁10 g、红花10 g、炒枳壳10 g、炙甘草6 g、白芍20 g、柴胡12 g、川芎10 g、牛膝10 g、茯苓20 g、生白术10 g、香附10 g、生黄芪20 g、辛夷10 g、百合20 g、炒酸枣仁15 g、皂角刺15 g，给予上方14付后，患者复诊，自觉鼻塞等症状明显减轻，无明显鼻腔内疼痛感，乏力较前好转，去上方中皂角刺、香附，再予10付，患者三诊自诉鼻塞等症状未再发作，月经期痛经较前好转，乳房胀痛、腰酸沉感较前减轻，复查鼻镜示双下鼻甲肥大较前明显减轻，触之弹性良好，鼻腔黏膜略充血，无水肿、干燥。

按：《素问玄机原病式》曰“鼻窒，鼻塞也”，又曰“但卧则上窍通利，下窍鼻塞”，指出了本病的主要症状特点[11]。得脏腑清阳之气濡养则鼻窍通利。患者因感冒后出现鼻塞等鼻部症状，鼻为肺窍，初期感冒后出现鼻塞等，多因外邪袭肺，肺失宣降，肺气不利，则鼻塞不通。《素问·痹论》提及“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”[12]。患者反复发作，久病邪气羁留，伤及血络，血脉不畅，而致瘀血。鼻居面中，属阳中之阳，为血脉多聚之处，清阳之气流行交会之所[13]，瘀血上扰鼻窍，致清阳之气被遏不能上达，《慎斋遗书》提及“清气不行，则邪浊之气，得充塞于空窍之际而为害”[14]，故浊气充斥鼻窍，可见鼻塞等症状及局部黏膜肥大肿胀、坚硬等。结合患者平素自感乏力、月经来临乳房胀痛、经血色暗等症状以及舌脉等，辨证为肝郁脾虚兼血瘀证，予血府逐瘀汤合逍遥散，在活血化瘀基础上行气、健脾，加通鼻窍及引经药如辛夷，全方共奏活血化瘀、疏肝健脾之功。

3 声带息肉

患者，男，49岁，销售经理，主诉“声嘶2年余”，就诊于我院耳鼻喉科。患者吸烟饮酒史20年余，平素用声较多，近2年来逐渐出现声音嘶哑，伴有咽异物感、咳嗽，自行服用金嗓散结胶囊等效果不佳，近1个月来自感声音嘶哑较前加重，故来院就诊。刻下症见：声嘶，咽异物感，咳嗽，咯白痰，纳眠可，小便可，大便不成形，舌暗红，体胖大，苔白根腻，脉弦滑。喉镜可见：咽后壁略充血，会厌（-），杓区黏膜略肿胀，双声带色暗红，右侧声带前1/3处可见广基红色息肉样物，室带略肥厚。中医诊断：喉瘖，脾气虚弱、痰瘀互阻证;西医诊断：声带息肉（右），治以健脾化痰、活血化瘀开音，给予血府逐瘀汤合二陈汤加减：当归10 g、生地黄20 g、桃仁10 g、红花10 g、炒枳壳10 g、赤芍10 g、柴胡10 g、川芎10 g、桔梗10 g、茯苓20 g、法半夏10 g、陈皮10 g、生薏米15 g、泽泻15 g、炒苦杏仁10 g、射干10 g、郁金10 g、蜜枇杷叶10 g、蝉衣10 g、木蝴蝶10 g、炙甘草6 g;予上方10付，嘱患者禁声，调节生活作息;二诊：患者自觉声嘶较前好转，异物感、咳嗽较前减轻，仍有少量黏痰，大便成形，上方加浙贝母10 g，再予10付，后患者三诊诉声嘶明显好转，嗓音清亮，咽异物感、咳嗽等症状消失，复查喉镜示双声带表面光滑，略充血、水肿，闭合、运动可。

按：声带息肉属于中医“喉瘖”范畴，传统观点认为本病多因肺肾阴虚、咽喉失养、声门不利所致，即“金破不鸣”[15]。国医大师干祖望经过长期临床实践及摸索，打破传统观点，提出“声带属肝”，干祖望认为从形态上，声带为韧带，属筋膜，而肝主筋;从生理功能上，肝调节人体气机，声带开合为肝调节喉气的一种形式[16]，故声带疾病多从肝论治，在临床上取得良好效果。肝主疏泄，调畅气机，促进血行，因此全身血液的运行有赖于肝气的条达通畅[17]。所谓“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”[18]，肝主疏泄功能正常，则气机调畅，血运通达，经脉通利，脏腑和调;若肝失疏泄，气机不畅，则血行受阻，瘀滞膜里，息肉形成。根据该患者个人生活史、症状、舌脉得到初步印象为脾虚痰湿证，而患者局部检查为声带色暗红、息肉色红等，符合血瘀证表现，且患者平素用声过度，多言可伤气，气虚则推动血液、津液运行无力，导致血瘀痰凝;在辨证中需总体与局部相结合，故给予健脾化痰，活血化瘀开音。该患者病程较长，痰瘀为标，脾虚为本，在其活血化瘀基础上化痰祛湿，健脾益气，并加开音药，如蝉衣、木蝴蝶等，加咽喉引经药如桔梗、射干等，余根据患者刻下症再加减用药。

4 小结

《血瘀证中西医结合诊疗共识》[19]中提出血瘀证的诊断标准，血府逐瘀汤被推荐用于气滞血瘀证，血府逐瘀汤由四逆散联合桃红四物汤化裁而来，四逆散（柴胡、枳实易枳壳、白芍、甘草）疏肝理气，使气行则血行，桃红四物汤（桃仁、红花、熟地黄易生地黄、赤芍易白芍、川芎、当归）养血活血化瘀，再加桔梗引药上行达于胸中，加牛膝引瘀血下行，通利血脉，全方活血与行气相伍，祛瘀与养血同施，共奏活血化瘀、行气止痛之功[20]。所谓异病同治，也体现了方证对应的概念，认识疾病在于证，治疗疾病在于方[21]。不同疾病，但辨证相同时，治疗原则与方剂大体相似，如《伤寒论》中提到“病皆与方相应者，乃服之”，提出了病证与方剂对应的关系。

脏窍为一个整体，脏腑功能失调亦表现于耳鼻咽喉诸窍，诸窍局部表现可反映整体的病变，也可影响整体。在耳鼻咽喉疾病临证过程中，需整体与局部相结合，即在整体辨证论治基础上，应关注局部病位的黏膜色泽、形态等。瘀血上扰清窍患者常可表现为黏膜色泽暗红等，一般治则为活血化瘀通窍，方用血府逐瘀汤加减。耳鼻咽喉疾病患者辨证为血瘀证时，瘀血可为病因，也可為由于寒凝、气滞、气虚、肾虚、痰浊等产生的病理产物，在临床上加减用药时可灵活运用。“气行则血行”，方中可加行气药如柴胡、川芎、枳壳等以促进血行通畅;“肝藏血、肾藏精”，肝肾封藏功能有助于促进血液运行，可加补肝肾药如牛膝、菟丝子等;脾气健运则气血生化有源，“气为血帅、气旺血行”，可加健脾药如黄芪、党参、白术、茯苓等;“得寒则凝、得温则通”，一些血瘀证患者可伴有阳虚症状，治疗时加附子、干姜、桂枝等;耳鼻咽喉诸窍位居头面部，可加引经药及通窍药，如耳病可加柴胡、鼻病可加辛夷、咽喉病加桔梗等。

[参考文献]

[1]  李洵.活血化瘀法治疗耳鼻喉科病5则[J].北京中医药大学学报，2002，25（6）：74-75.

[2]  钟凯，刘华一.浅谈李东垣从脾胃論治头面诸窍疾病的思想[J].环球中医药，2018，11（6）：857-858.

[3]  王清任.医林改错[M].北京：中国医药科技出版社，2018.

[4]  胡蓉，刘振华，王又闻，等.严世芸血府逐瘀汤异病同治验案举隅[J].中华中医药杂志，2019，34（11）：5196-5199.

[5]  江河林.血府逐瘀汤合参附汤加减治疗冠心病稳定型心绞痛（阳虚血瘀型）的临床观察[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2019.

[6]  李海聪，杨毅玲，李求兵，等.血府逐瘀汤加减方治疗不宁腿综合征的临床研究[J].中国中西医结合杂志，2019， 39（6）：661-667.

[7]  孙鸣欢，刘蓉.基于古今文献探讨血府逐瘀汤在临床中的应用[J].山东中医杂志，2018，37（1）：30-34.

[8]  张慧敏，牟月，朱雪霖，等.补阳还五汤治疗耳鸣经验总结[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（16）：206-209.

[9]  罗蒙.补肾活血化痰开窍方对大鼠耳鸣模型作用机制的实验研究[D].武汉：湖北中医药大学，2018.

[10]  吴剑宏，陈幸谊.血府逐瘀汤方剂的现代药理研究进展[J].中成药，2013，35（5）：1054-1058.

[11]  李辉.活血化瘀法在慢性耳鼻喉疾病中的合理应用[D].济南：山东中医药大学，2003.

[12]  田代华.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2017.

[13]  肖伊，赵吉平，刘真，等.《黄帝内经》清阳理论与鼻渊病机相关性的探讨[J].中华中医药杂志，2019，34（3）：986-989.

[14]  周之千.慎斋遗书[M].北京：中国中医药出版社，2016.

[15]  阮岩.中医耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2016.

[16]  陈小宁，严道南.百岁名医干祖望耳鼻喉科临证精粹[M].北京：人民卫生出版社，2014.

[17]  王键.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2016.

[18]  朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2017.

[19]  杜金行，史载祥.血瘀证中西医结合诊疗共识[J].中国中西医结合杂志，2011，31（6）：839-842.

[20]  李冀.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2012.

[21]  张歌，李恒谋.从血府逐瘀汤“异病同治”看方剂辨证[J].中医药通报，2019，18（2）：34-35.

（收稿日期：2019-12-23）