黄连素联合四联疗法在幽门螺杆菌一线治疗中的作用研究

徐小青 周帆 吴小溪

[摘要] 目的 探討黄连素联合四联疗法作为幽门螺杆菌（Hp）一线治疗的效果和安全性。 方法 收集上海中医药大学附属普陀医院2018年11月～2019年11月Hp阳性的慢性胃炎患者100例，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组50例。对照组采用四联疗法，试验组在对照组的基础上加用黄连素，评估两组根除率、临床疗效和不良反应发生率。琼脂稀释法对Hp临床分离株行三种常用抗生素的药敏试验，分析耐药性及对两组根除率的影响。 结果 试验组按意向治疗分析，Hp根除率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;按方案分析，两组Hp根除率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），其中试验组恶心、腹泻的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。Hp对克拉霉素、甲硝唑和阿莫西林的耐药率分别为32.0%、64.0%、0.0%。在克拉霉素耐药菌株中，试验组根除率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 黄连素联合四联疗法可提高Hp根除率，且安全性高，可作为Hp克拉霉素高耐药地区一线治疗的可选方案。

[关键词] 幽门螺杆菌;四联疗法;黄连素;克拉霉素;耐药性

[中图分类号] R573          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of Berberine combined with Quadruple therapy as a primary therapy for Helicobacter pylori（Hp） eradication. Methods A total of 100 Hp infected patients with chronic gastritis diagnosed by gastroscopy were enrolled in Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from November 2018 to November 2019. They were divided into the experimental group and the control group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group was treated with Quadruple therapy，while the experimental group was treated with Berberine on the basis of the control group. The curative effect， eradication rate and adverse reactions of two groups were assessed. The drug resistance of Hp were tested for three common antibiotics by the agar dilution method， and the effect of antibiotic resistance on the eradication rate of the two groups was analyzed. Results According to the treatment intention analysis， the Hp eradication rate in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）; according to the per-protocol analysis， there was no statistically significant difference in Hp eradication rate between the two groups （P > 0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）， and the incidence of nausea and diarrhea in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. The resistant rates of Hp to Clarithromycin， Metronidazole and Amoxicillin were 32.0%， 64.0%， 0.0%， respectively. The eradication rate of the experimental group was significantly higher than that in the control group in patients with clarithromycin-resistant strains （P < 0.05）. Conclusion Berberine combined with Quadruple therapy can increase the eradication rate of Hp and has high safety. It can be used as an option for first-line treatment in areas with high resistance to Hp Clarithromycin.

[Key words] Helicobacter pylori; Quadruple therapy; Berberine; Clarithromycin; Drug resistance

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）对常用抗生素耐药逐年增高是其根除失败的主要原因[1]。中医作为我国的传统医学，探寻中药用于Hp治疗深受中国学者的重视，已有研究证实[2]多种中药如黄连、黄芪、大黄等均有抗Hp作用。小檗碱是黄连的主要成分，又名黄连素，抗菌谱广，因其疗效好、毒副作用小、价廉等优点多用于肠道感染。研究显示[3]黄连对Hp抑菌效果最强。故本研究设计了开放、平行、随机对照研究，比较2周经典四联方案与黄连素联合四联疗法对Hp根除的差异，探讨黄连素的抗Hp作用，评价黄连素用于Hp根除的疗效和安全性，为中西医结合应用于Hp感染探索新的高效根除方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月～2019年11月上海中医药大学附属普陀医院（以下简称“我院”）就诊且被诊断为慢性胃炎的Hp感染患者。纳入标准：①胃镜诊断慢性胃炎;②快速尿素酶试验证实Hp阳性;③年龄18～75岁。排除标准：①曾接受过Hp根除治疗;②消化性溃疡;③胃癌、有胃手术史;④患严重的系统性疾病;⑤4周内曾使用抗生素、抑酸或铋剂;⑥妊娠及哺乳期妇女;⑦对方案中任一药物过敏。本研究经我院医学伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 药物  雷贝拉唑（济川药业集团有限公司，生产批号：1808075）;胶体果胶铋（山西振东安特生物制药有限公司，生产批号：20180930）;阿莫西林（瑞阳制药有限公司，生产批号：18111002）;克拉霉素（丽珠集团丽珠制药厂，生产批号：180902）;黄连素（瑞阳制药有限公司，生产批号：18102011）。

1.2.2 治療方案  入选患者采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组50例。对照组采用四联疗法：雷贝拉唑20 mg+阿莫西林1000 mg+克拉霉素500 mg+胶体果胶铋300 mg，2次/d，雷贝拉唑和胶体果胶铋餐前服用，阿莫西林和克拉霉素餐后服用。试验组：四联疗法+黄连素300 mg（餐后），3次/d。疗程均为2周。

1.2.3 Hp根除成功的判定标准  患者治疗结束至少4周后行13C-尿素呼气试验，DOB<4‰提示Hp成功根除。停药4周内避免服用抑酸药、抗生素、铋剂等。Hp根除率按意向（ITT）和按方案（PP）分析。ITT根除率=实际根除患者例数/所有纳入患者例数×100%，所有纳入患者包括实际完成、失访、停药等未完成治疗的所有入组患者;PP根除率=实际根除患者例数/实际完成治疗的患者例数×100%。

1.2.4 临床疗效评估  记录患者主要症状（上腹痛、腹胀、嗳气等）的改善情况分为完全缓解、部分缓解及无改善，完全缓解或部分缓解则认为有效。

1.2.5 不良反应评估  电话随访患者治疗期间的不良反应。根据不良反应对日常生活的影响程度可分轻、中、重度3个等级。

1.2.6 Hp体外培养与药敏试验  胃镜获取胃窦黏膜活检组织，4 h内接种于含5%脱纤维羊血的脑心浸液琼脂培养基（OXOID公司），微需氧（5% O2、10% CO2、85% N2）37℃培养4～7 d，分离、传代、扩增，经Gram染色、触酶、尿素酶和过氧化氢酶试验鉴定为Hp，多点接种仪行琼脂稀释试验，测定阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑对Hp的最低抑菌浓度（MIC）。ATCC43504作为质控菌株，美国临床和实验室标准化协会（CLSI）[4]判断标准：阿莫西林MIC>1 μg/mL、克拉霉素MIC>2 μg/mL、甲硝唑MIC>8 μg/mL则判定耐药。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

入选患者100例，包括男58例，女42例，年龄18～75岁。其中试验组男31例，女19例;平均年龄（49.14±11.42）岁。对照组男27例，女23例，平均年龄（49.46±10.73）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。共有3例患者未能完成本研究，其中对照组1例因皮疹停药，两组各有1例患者失访。

2.2 两组Hp根除率比较

ITT分析，试验组根除率显著高于对照组（P < 0.05）;PP分析，两组根除率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 两组临床疗效比较

两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.4 两组不良反应比较

试验组中4例、对照组中10例患者至少出现一种不良反应，不良反应总发生率分别为8.0%、20.0%，差异无统计学意义（χ2=2.990，P = 0.084）。所有不良反应停药后均消失，耐受性好。其中，试验组出现恶心、腹泻的不良反应发生率明显低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.5 Hp耐药对两组根除率的影响

共成功分离100株Hp。Hp对克拉霉素、甲硝唑和阿莫西林的耐药率分别为32.0%（32/100）、64.0%（64/100）和0。剔除各组未完成治疗的患者，对照组对克拉霉素耐药和敏感菌株的根除率分别为50.0%（7/14）和97.0%（33/34）;试验组对克拉霉素耐药和敏感菌株的根除率分别为88.2%（15/17）和100.0%（32/32）;在克拉霉素耐药菌株中，含黄连素的试验组根除率明显高于对照组，差异有统计学意义（P = 0.044）。

3 讨论

Hp耐药的逐渐升高影响四联方案的疗效[5-7]。目前许多地区对甲硝唑和克拉霉素的耐药已超过Maastricht V共识的使用阈值[1，7-9]。探索高效的Hp根除方案已成为临床工作的当务之急。中医药抗Hp研究中发现，多种中药对Hp有明显的抑菌作用，为寻求中西医结合方案带来新的启发。

中医药具有抗Hp作用的有黄连、大黄、黄柏、黄芩、蒲公英、桂枝、茯苓、玫瑰花等，其中黄连的抑菌效果明显高于其他单药，而复方制剂如半夏泻心汤、胃复春、荆花胃康、温/养胃舒、左金丸等也均含有黄连[10-12]，黄连的应用最多，抑菌效果最强[3]。黄连的主要成分中黄连素含量最高，属异喹啉类生物碱。

近年来黄连素用于Hp根除治疗的临床研究中，传统三联方案加黄连素用于Hp感染的消化性溃疡患者时，该新四联方案对溃疡的愈合、Hp根除、不良反应发生率均优于三联疗法[13-14]。两项分别包含13项和7项研究的meta分析[15-16]比较了含黄连素的四联方案和传统三联疗法，前者可获更高的Hp根除率，安全性好，但同时指出仍需更大样本、严格的随机对照试验进一步验证。西安学者开展的一项Ⅳ期临床试验[17]黄连素替代铋剂的新四联方案根除率并未优于含铋剂四联方案。另有学者[18]在阿莫西林、呋喃唑酮的铋剂四联方案的基础上加黄连素用于Hp阳性的消化性溃疡患者，结果显示含黄连素方案根除率明显高于单纯四联疗法。以上临床研究均提示黄连素联合传统西药方案能一定程度上提高Hp根除率，促进溃疡愈合，减少西药的不良反应，防止胃内微生态的紊乱。

黄连素广谱抗菌，但其对Hp的抑菌作用仍不明确。研究提示黄连素可能通过调节细胞内游离钙，参与炎性因子调节，抗脂质过氧化、阻断自由基的产生或清除，最终保护黏膜和抗炎[19]。黄连素药代动力学显示其吸收迅速，在胃黏膜内长时间保持较高的药物浓度，适用于Hp感染的根除治疗。另有研究显示[20-21]黄连素抑制耐藥Hp的生长或减少耐药菌株的产生。国内学者[22]采用黄连素中药提取物对克拉霉素耐药的Hp进行培养，细菌可从耐药菌株逆转为敏感菌株。有研究[23]显示黄连素替代耐药率高的克拉霉素组成新四联方案用于消化性溃疡患者获得了较高的根除率。本研究在经典的含铋剂四联方案基础上加用黄连素，获得了较高的根除率，而对照组可能因受到克拉霉素的耐药性影响根除率明显下降，且加黄连素组可明显减少恶心、腹泻等副作用的发生。研究结果提示含黄连素方案根除率优于单纯四联疗法，不良反应发生率低，可提高患者依从性。同时本研究药敏试验显示Hp对克拉霉素的耐药率已超出警戒水平，而在克拉霉素耐药菌株中，含黄连素方案的根除率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示含黄连素方案可在一定程度上克服克拉霉素耐药性，从而提高Hp的根除率，但仍需进一步扩大样本研究证实。

目前临床实践中仍将含阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联疗法作为初次抗Hp的经验性方案，但结合本研究显示，上海部分地区Hp对克拉霉素的耐药性已经超过使用阈值，而黄连素作为一种中药抗生素，广谱抗菌、安全性高、不良反应小，可在一定程度上克服克拉霉素的耐药性，因此，标准四联方案加用黄连素可作为Hp初次治疗的可选方案，尤其适用于克拉霉素高耐药地区，为中医药治疗Hp打开了新的思路。

[参考文献]

[1]  王江滨，杜奕奇，吕农华，等.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志，2017，37（6）：364-378.

[2]  李江，成虹，高文，等.不同中药提取物对幽门螺杆菌耐药菌株体外抗菌活性研究[J].现代中医临床，2015，22（2）：21-23.

[3]  吴明慧，黄衍强，黄赞松，等.黄连素、大黄素、五味子及黄芩苷对幽门螺杆菌多重耐药株的体外抑菌作用[J].世界华人消化杂志，2013，21（30）：3247-3251.

[4]  Clinical and laboratory standards institute. Performance standards for antimocrobial susceptibility testing：twenty-third informational supplement [S]. 2013，M100-S23.

[5]  Boyanova L，Hadzhiyski P，Kandilarov N，et al. Multidrug resistance in Helicobacter pylori： current state and future directions [J]. Expert Rev Clin Pharmacol，2019，12（9）：909-915.

[6]  Yu L，Luo L，Long X，et al. Susceptibility-guided therapy for Helicobacter pylori infection treatment failures [J]. Therap Adv Gastroenterol，2019，12：1-10.

[7]  胡玢婕，赵付菊，柴子岚，等.上海地区幽门螺杆菌的检出率及耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志，2016，16（3）：346-352.

[8]  曾微，孙吉，叶冠.长沙地区幽门螺杆菌感染及耐药情况分析[J].临床合理用药，2019，12（7）：89-90.

[9]  Malfertheiner P，Megraud F，O′Morain CA，et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report [J]. Gut，2017，66（1）：6-30.

[10]  成虹，胡伏莲，盛剑秋，等.荆花胃康胶丸联合含呋喃唑酮三联或四联疗法补救治疗幽门螺杆菌感染的多中心随机对照研究[J].中华医学杂志，2016，96（40）：3206-3212.

[11]  荣茜，胡德兵，李英.中药抑制幽门螺杆菌及其作用机制的研究进展[J].中成药，2015，37（8）：1795-1799.

[12]  张霖.中药抗幽门螺旋杆菌研究进展[J].中西医结合研究，2015，7（2）：106-108.

[13]  唐大会.黄连素联合三联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的临床疗效观察[J].医药前沿，2018，8（4）：342-344.

[14]  罗琴，毛琦，红煦，等.黄连素配合抗菌三联疗法治疗2型糖尿病合并幽门螺旋杆菌感染消化性溃疡疗效分析[J].药物与临床，2017，12（3）：384-386.

[15]  Jiang XT，Jiang CG，Huang CH，et al. Berberine Combined with Triple Therapy versus Triple Therapy for Helicobacter pylori Eradication： A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials [J]. Evid Based Complement Alternat Med，2018，2018：1-15.

[16]  司小北，張旭敏，蓝宇.“含黄连素四联方案”治疗幽门螺杆菌感染及其相关消化性溃疡的Meta分析[J].世界华人消化杂志，2018，26（32）：1864-1873.

[17]  Zhang D，Ke L，Ni Z，et al. Berberine containing quadruple therapy for initial Helicobacter pylori eradication： An open-label randomized phase Ⅳ trial [J]. Medicine，2017，96（32）：1-6.

[18]  石鹏，姚洁.黄连素联合四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的效果及机制探讨[J].中国医药导报，2019， 16（22）：77-79，86.

[19]  Li C，Xie J，Chen X，et al. Comparison of Helicobacter pylori Urease Inhibition by Rhizoma Coptidis，Cortex Phellodendri and Berberine：Mechanisms of Interaction with the Sulfhydryl Group [J]. Planta Med，2016，82（4）：305-311.

[20]  Chang CH，Huang WY，Lai CH，et al. Development of novel nanoparticles shelled with heparin for berberine delivery to treat helicobacter pylori [J]. Acta Biomater， 2011，7（2）：593-603.

[21]  Huang YQ，Huang GR，Wu MH，et al. Inhibitory effects of emodin，baicalin，schizandrin and berberine on hefA gene： Treatment of Helicobacter pylori induced multidrug resistance [J]. World J Gastroenterol，2015，21（14）：4225-4231.

[22]  黄衍强，黄小凤，赵丽娟，等.大黄素等中药提取物对幽门螺杆菌克拉霉素耐药基因的作用[J].世界华人消化杂志，2014，22（6）：825-830.

[23]  赖建荣，段小萍，易培庄，等.雷贝拉唑联合黄连素新四联疗法对幽门螺杆菌相关消化性溃疡的效果分析[J].中国现代医生，2017，55（1）：94-97.

（收稿日期：2019-12-18）