国外卫生体系的特色及启示

周一思

[摘要] 医药卫生体制改革是一项意义重大的民生工程，合理借鉴国外的经验和做法，对我国进一步深化卫生体制改革和创建符合我国国情的卫生体制有很大的借鉴意义。本文通过实地调研，对土耳其、荷兰、芬兰三个国家基本卫生服务体系和健康水平做了基本描述和分析，总结了三个国家医疗卫生系统的一些特色和做法，结合我国的国情，在卫生服务体系建设、卫生监管、人才队伍建设、医疗保险运行机制等方面，提出了一些我国可借鉴的经验和建议。

[关键词] 卫生体制;土耳其;荷兰;芬兰

[中图分类号] R197          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（b）-0194-04

[Abstract] Health care system reform is a significant livelihood project. It is a reference for China to deepen the reform of the health system and create a national health system through drawing on the foreign experiences rationally. Based on the analysis of the characters and practices of health care systems in Turkey， Netherlands and Finland， this paper presents some suggestions of health service system construction， health supervision， talent team construction， medical insurance operation mechanism， which can be used for reference in our country.

[Key words] Health care system; Turkey; Netherlands; Finland

土耳其在文化、社会制度等方面与中国有着一定的相似之处，2003年的卫生体制改革取得了很大成功;荷兰和芬兰均是高福利的国家，居民的幸福指数在根据经济合作与发展组织（OECD）成员国家中名列前茅。为学习和了解这三个国家在卫生体制建设方面的经验和做法，北京市卫生计生委派代表团赴土耳其、荷兰、芬兰访问交流。作者通过对三个国家的实地访问和交流，对其卫生系统概况和特色进行分析，结合我国医疗卫生体制现状提出了几点启示和建议。

1 土耳其、荷兰和芬兰的卫生服务体系和健康水平状况

1.1 土耳其卫生服务体系和健康水平状况

1.1.1 土耳其卫生服务体系概况  土耳其卫生部是国家最高卫生行政部门。衛生服务体系分为一、二、三级医院，一级医院主要提供家庭医生和社区诊疗服务，且全部免费;二级医院的主要作用是治疗;三级医院包含大学医学院和教学科研医院，另外还有一些私立医疗机构作为补充。患者可以自由选择医院就医。

1.1.2 土耳其的医疗保障和卫生筹资  所有公立医院均与社保机构挂钩，患者基本诊疗是免费的，由国家筹资，并由劳工社保部管理。私立医疗机构也可以选择与社保机构挂钩，其经营范围主要是面对收入高的群体。

1.1.3 土耳其的健康概况  OECD关于OECD成员国2019年健康统计报告中，土耳其2017年平均期望寿命是78.1岁，婴幼儿死亡率为9.2‰，孕产妇死亡率为14.6/100 000[1]。

1.2 荷兰卫生服务体系和健康水平状况

1.2.1 荷兰卫生服务体系概况  荷兰卫生福利体育部是国家最高卫生行政部门，主要职责是制订卫生、社会支持及体育政策。卫生服务体系分为二级就诊服务结构。社区卫生中心的全科医师和口腔医师是基础医疗服务的提供者，医院负责急诊和在社区卫生中心解决不了的患者。卫生保健的提供机构均为私立医疗机构。

1.2.2 荷兰的医疗保障和卫生筹资  医疗保险是基于收入筹资基金的社会保险，由无商业利益者提供服务，在法律框架和一些国家政策的管控下实施。私立公司提供保险，政府要求各保险公司的医疗保险至少包含健康保险基础福利包且报费相同，所有参保人均可平等获得服务。公共卫生全部免费，由国家筹资。

1.2.3 荷兰的健康概况  荷兰2017年平均期望寿命是81.8岁，婴幼儿死亡率为3.6‰，孕产妇死亡率为1.8/100 000[1]。

1.3 芬兰卫生服务体系和健康水平状况

1.3.1 芬兰卫生服务体系概况  芬兰正面临着一场公共卫生和社会服务的改革。芬兰医疗卫生保健机构可分为三级，即大学医院、中心医院和社区基层医疗中心。社区卫生中心承担首诊和保健任务，中心医院负责急诊、住院和专科服务，大学医院主要是承担教学、人才培养、科学研究以及少见、为重和疑难疾病的诊疗工作。

1.3.2 芬兰的医疗保障和卫生筹资  芬兰的“疾病健康保险法”，并规定由国家社会保险协会实施与管理。法定的健康保险覆盖整个人群，健康保险分为医疗卫生保险和收入保险[2]。各地设有管理部门，每个入保人员都领有一个保险卡，患者凭卡在个人适当负担部分费用的前提下，可享受免费治疗或减免照顾。芬兰社会福利和卫生保健系统是基于政府补贴的市政社会福利和卫生保健服务。公共卫生和社会服务的筹资由通过税收得来的国家财政提供。卫生保健支出与OECD国家平均水平相当。

1.3.3 芬兰的健康概况  芬兰2017年平均期望寿命81.7岁，芬兰的婴儿死亡率为2‰，孕产妇死亡率为8/100 000[1]。

2 三个国家的卫生体制特色与主要举措

2.1 强有力的卫生管理体制，高效的运行机制

一是政府高度重视健康和卫生领域的建设和发展。土耳其在2003年实施了“医疗转型计划（HTP）”，政府将卫生政策作为一项政治承诺被提上日程，加大政府卫生财政投入，投入约为7.7%的公共卫生预算投入，而OECD成员国平均为4.2%。通过重组卫生部、加强其管理职能，建立全民健康保险、给予公立医院自主性、引入家庭医学模式等一系列举措，减少了医疗卫生服及其他社会服务间的区域不平等，赢得了民心并维护了社会和平和稳定。

二是体现在医疗保险全国的统一和管理上。土耳其、荷兰和芬兰均为全民参保的国家，实现了医疗保险的全民可及性、公平性。以荷兰为例，所有居住在荷兰境内的人（国民、各类签证申请者）都义务参加医疗保险。保险由私立保险公司提供。保险公司之间有适当竞争，但都必须遵守政府规定的基本条款——荷兰健康保险条约。基本条款要求各保险公司的医疗保险至少应覆盖健康保險基础福利包且保费相同，保险公司不得以任何原因拒保。

三是国家对医疗卫生服务的全面监管。为确保其卫生系统被誉为世界总体绩效最好的卫生系统之一，荷兰设立了荷兰卫生监察局（IGZ）对国家内的卫生保健加以监督和促进[3]，它隶属于国家卫生福利体育部却独立运作，具有独立、公正、透明的特性。监察的领域包括医疗机构的诊疗保健、公共卫生、初级卫生保健提供（全科医生等）、社会保健、制造商（如血液制品、药品、医疗器械等）以及实验室、化妆品、青年保健等监督任务。通过监督，监察局调研相关法律法规的执行，监测和提高医疗保健的安全和质量，降低医疗保健风险，减少（可预防）健康损害。

2.2 医疗保险的统筹运作

荷兰的医疗保障制度是基于健康保险法、长期护理法、社会支持法案、青年护理法案、公共卫生法五个法律的框架上的，由卫生福利体育部统筹运行管理的“有管理的竞争模式”通过立法实施强制性的医疗保障制度[4]，要求每一个国民都必须参与法定的医疗保险，在参加法定医疗保险的基础上可自行选择参与商业保险作为补充，并将商业保险公司纳入国家医疗法律监管范围。其中，健康保险法结合了协调统一和竞争质量的特性，居民被强制要求参保并强制性扣除保费。保险公司必须提供法律规定的无费率差异的基础福利包，参保人每人（成人）每月缴纳100欧元的保费，未成年人随其监护人免费入保，自由选择保险公司，每年的年初可以更换一次参保公司;保险公司通过保费、质量和服务水平进行良性竞争;医疗保健提供者与保险公司签订合同，通过质量和价格进行竞争。

国家通过这样的统筹运作管理，维系了保险公司、患者、医疗服务提供者三者之间的平衡;实现了人人享有相同的医疗保障和医疗服务，医疗资源也在市场作用下按需求流动，进一步优化了资源配置。

2.3 高度重视基层卫生，全科医师发挥着卫生保健的“守门人”作用

在荷兰和芬兰这样的发达国家，政府高度重视基层卫生体系建设和发展，作为公民与卫生保健服务的第一个接触点，除给予政策支持和经费保障外，还体现在以下几个方面：一是家庭医师培养。芬兰有来自全国五大医学院校（ 赫尔辛基、图尔库、坦佩雷、库奥皮奥、奥卢）全科医学系的家庭医学专业毕业生，每个医学生毕业后要在全科医师监督下在全科门诊做住院医师9个月。二是服务能力强。全科医师被称为卫生保健的“守门员”，服务水平能力较强，人员素质相对集中，赢得了社会的高度信任。一般情况下，公民先到自己的全科医师（也称家庭医师）那里咨询和就诊，大多数问题都可以得到解决。如解决不了，全科医师再把患者转至专科医师或医院去。除全科医师外，社区卫生中心还拥有牙医、助产士、护士、营养师、心理治疗师等专业人员提供医疗服务。三是便民。在芬兰，医院多建在城市的中心，而社区卫生中心遍布各地，即使是有些地方自然条件差，偏远人稀，也设有社区卫生中心。另外，社区基层卫生机构在慢病防治和公共卫生方面发挥着巨大的作用。

2.4 科学严格的卫生人才培养机制

一是体现在卫生人才招生计划的科学统筹上;二是挑选优质的人才资源;三是统筹布局卫生人才分布。土耳其每年由卫生部根据规划和需求确定医学院校招收人数，从一开始就做到面向卫生系统的需求。在医学生的选择上有严苛的要求，以2016年为例，200万的考生中的前4万被允许报考医学院校，仅有1万考生被录取。医学生毕业后，土耳其卫生部将通过对医学生的考量和全国各地卫生人才需求状况，对毕业生进行统一分配，这样既避免了医学毕业生被投放到市场而造成的卫生人才流失，又优化了卫生人力资源的布局和配置。

3 对我国医疗卫生服务体系发展的启示和借鉴

在计划经济时期，我国的医疗卫生事业曾取得了举世瞩目的成果;改革开放后，为适应新形势，我国推行了医疗卫生体制改革，取得了一些成绩，但也出现了一些问题;目前，一场新的医药卫生体制改革正逐步走向深水区，为进一步优化资源配置，改善卫生体制，通过对三个国家的医疗体制进行了解和分析，针对我国卫生体制存在的一些问题，我们得出以下几点启示和建议。

3.1 建设有中国特色的医疗卫生服务体系，提供优质高效的服务

卫生体制的建立与国家的文化、经济、政治背景紧密相连，我国需要根据国情建设有中国特色的医疗卫生服务体系。国内学者通过调研分析，我国卫生服务体系所面临的障碍来自多个方面，有体制方面的，也有政策方面的，以及内部运转机制所带来的。由于行政隶属的不同、财政渠道的不同导致缺乏统一管理，各部门也往往根据各自职能和定位考虑问题，从而导致医疗机构资源配置的不合理和竞争无序[5]，同时还存在管理分散、人口众多等问题。面对这些问题，首先，政府要高度重视健康和卫生领域的发展，优化各机构的功能和职能定位，建立健全领导决策、统筹协调、督查督办等机制，确保卫生服务工作有序进行。其次，要加强国家社会福利和卫生保健服务提供的监管。有效的规范监督为提高医疗保健的安全和质量提供依据。用公正负有责任的态度、公开透明的方式和科学的分析，这样有助于维持高标准医疗服务，使民众能够得到最好的照顾。再有，有管控地引入私立医疗机构以补充公立机构医疗资源不足的现状。近年来，为引入社会资本、弥补现有医疗资源不足的情况，政府在价格管理、市场准入、医疗保险定点、税费等政策上给予民营医疗机构与公立医院同等的待遇，创造有利于促进民营医疗机构生存和发展的政策环境。然而，在获得社会较高认同度的同时，也存在着一些隐患：大多数的私立医疗机构具有商业特征，经营管理过程中存在趋利行为[6];高薪酬、多点执业的实施吸引着一大批医务工作者从公立医院转向私立医院，公立医院将面临人才流失的冲击;在商业特征的管理下，医务工作者的价值观导向也将发生转变。在这方面我们可以参考土耳其的经验，政府在编制、内部控制、人员流动以及定价方面对私立医疗机构加以管控[7]，民营资本负责投资，通过这样有管控的引入私立医疗机构，既缓解了区域内卫生资源不足的问题，又在一定程度上满足了不同患者的需求。

3.2 加强基层医疗机构软硬件建设，完善分级诊疗转诊机制

随着新的医改实施，分级诊疗模式已逐渐形成，政府通过药品目录统一、增加社区就诊报销比例等手段，确实吸引了一部分患者到社区卫生中心就诊。然而，患者对于社区医师的不信任依然存在，大医院和社区之间转诊不畅通，“医院强、基层弱”[8]，大医院人满为患的现象也依然存在。如何充分发挥社区卫生的作用，笔者认为其一是在加强硬件配置的基础上要打造一批令老百姓可信任的社区卫生服务队伍，吸引患者就诊;其二要完善转诊机制，让社区卫生和大医院各自发挥应有作用。

社区卫生服务主要依靠一支高素质的全科医护队伍[9-10]。我国社区卫生服务机构的全科医师数量不足且质量参差不齐。我们可以借鉴三个国家成功做法，一是通过高标准来选拔医学人才，社区卫生服务作为医学生毕业后必修内容。二是取消药品加成、检查加成、加强监管等，使医师的医疗行为去利益化。三是政府可通过政策进行待遇倾斜来吸引高质的医生下沉到社區。打造高素质全科医师吸引患者就近就诊，通过待遇吸引医生到社区工作，形成患者愿意来、医生愿意诊的局面。

在完善社区卫生人才队伍的基础上，改进分级诊疗的转诊机制，使分级诊疗高效有序运转。国内很多学者已做过大量研究表明，在我国建立分级诊疗制度，明确基层首诊、双向转诊试点的路径和关键环节，将有利于优化医疗卫生资源配置，有利于形成合理的就医格局，达到深化我国医疗卫生体制改革的目标[11-13]。笔者认为应从几个方面入手使转折有序运行。第一，明确社区卫生机构和医院的功能定位。即“小病进社区，大病转医院”。第二，制订详细的各类转诊标准和指标，不同的医疗机构的医疗服务能力是有差异的，但要有统一的、科学的转诊标准。第三，加快信息化建设，使双向转诊得以畅通，尽快完善医疗卫生信息平台，实现电子病历的连续记录和在不同医疗机构之间信息共享。第四，以“三医”联动改革助力优质的健康管理服务的发展，降低居民的医疗花费，守住医保经费，形成“双赢”的结局[14]。

3.3 统筹医疗保险运行机制，提高医疗卫生服务效率和质量

我国现有的三大基本医疗保险制度呈现出制度碎片化，筹资机制不合理、个人负担过重，居民的医疗待遇差异较大等现有问题。党的十九大报告中明确提出全面建成覆盖全民、城乡统筹的多层次社会保障体系。2018年5月，国家医疗保障局成立，旨在加强政府医疗保障职能，统筹推进“三医联动”改革，更好地服务我国经济社会发展大局。国内专家学者研究提出全民医疗保障制度的监理要着眼于：统一管理机构，规范参保人群和范围标准，缩小医疗服务的待遇差异和可及性[15]，不断增强其包容性[16]。在全国范围内实现卫生资源优化配置，为参保者提供高质量的健康保障。

3.4 完善卫生人才培养机制，统筹卫生人力资源配置

我国的医疗卫生人才面临着毕业生流失严重、人才流动不平衡、人才供应数量不能满足日益增长的健康需求等问题[17-18]。据统计，各级医学院校每年招录的医学生约有60万人，最后只有约10万人能成为医生。相关数据显示，城市所占医疗资源，特别是优质医疗资源的比例高达80%，而城市医疗资源的2/3又在大医院。从卫生经费、床位数、从业人数的数字来看，社区基层卫生服务和农村医疗卫生资源严重不足，增长缓慢甚至负增长[19]。基层卫生人才学历呈上升趋势，但是层次水平仍然较低[20-21]。

一个国家或地区的卫生人力数量是否充足，质量是否合格，结构是否合理，分布是否平衡，管理是否科学，不仅影响卫生事业的发展，而且影响经济的发展和社会的平衡。卫生人力资源的管理既要面向需求，又要兼顾统筹和协同卫生资源的配置。首先，应由卫生最高政府部门根据现有的科学技术方法，预测未来几年各地区的卫生服务需求，从一开始就保证面向卫生系统的使用，遴选高素质的生源[22]。其次，要根据各地区需求统筹卫生人力资源的配置。再次，通过激励机制等手段，提高医护人员的满意度，在社区基层医疗机构，土耳其引入家庭医学模式和“按人头支付”的制度，显著提高了全科医师和护士的收入水平，而公立医院的绩效考核也使得专科医师收入增加了3～5倍，这样大大减少了兼职私人执业的医师数量[23]，同时也提高了医患的满意度。

总之，以借助他国的经验为辅助，结合我国实际情况，逐步完善建成具有中国特色的卫生服务体系、医疗保障制度，从而全面实施健康中国战略，实现为人民群众提供全方位全周期健康服务的目标。

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（收稿日期：2020-01-03）