一期后路固定联合前路病灶清除植骨融合术治疗下腰椎结核的疗效分析

王维霖，赵永旭，李盈义

(大连市第五人民医院骨外二科，辽宁大连 116023)

脊柱结核病灶累及椎体易造成脊柱脊髓受压、后凸畸形，临床治疗较为棘手。前后路手术入路均能到达病灶部位完成病灶清除，但涉及到病灶清除彻底性以及植骨效果等步骤，手术入路仍存在一定争议[1]。本研究通过回顾性分析，探讨一期后路固定联合前路病灶清除植骨融合术治疗下腰椎结核的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经影像学、病理学检查确诊为下腰椎(L4～S1)结核；严重疼痛，伴(或不伴)脊髓、神经损伤；合并椎间盘破坏、椎间隙变窄,后凸畸形；无骨折史，手术治疗史；病历资料完整。排除标准：合并腰椎严重后凸或侧凸畸形；合并严重骨质疏松症、腰椎肿瘤、布氏杆菌感染等；合并严重心、肝等功能障碍；ASIA分级A级者。回顾性分析2016年2月～2018年2月于本院治疗的47例下腰椎结核患者资料，其中25例采用一期后路固定联合前路病灶清除植骨融合者设为联合组，22例单纯后路病灶清除植骨融合内固定者设为后路组。联合组男15例，女10例；年龄22～69岁，平均(42.22±4.98)岁；患病节段：L4-516例，L5-S17例，L4-S12例；后路组：男13例，女9例；年龄24～65岁，平均(43.66±4.76)岁；患病节段：L4-515例，L5-S15例，L4-S12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

术前开展针对性抗结核、营养支持治疗等，保证术前红细胞沉降率<40 mm/h，血红蛋白>100 g/L。联合组：气管插管全麻后取俯卧位，以患病间隙为中心做切口显露双侧横突、关节突及椎板；依据术前影像资料病灶破坏范围以及术中观察确定内固定范围。C臂机监视下置入规格适宜的椎弓根钉，患椎是否置钉依椎弓根破坏程度而定。置钉完成后锁紧连接棒并固定，逐层缝合切口并常规引流。随后更换体位进行前路病灶清除与植骨融合，其中16例取病灶侧向上、侧卧位选择倒“八”字切口，9例取腹直肌外缘切口。于腹膜外完成病椎显露，显露过程注意严格保护输尿管、生殖神经、髂血管等，直视下清除干酪样坏死组织、脓肿组织、腰椎死骨和硬化骨以及炎性肉芽组织等并进行彻底止血，反复采用温生理盐水冲洗术腔，以1 g链霉素、1 g异烟肼混合物浸润明胶海绵后填塞病腔，取自体三面皮质髂骨进行植骨融合。腹膜外安置负压引流管，逐层缝合切口。术后常规抗感染治疗48 h，根据患者具体情况逐步开展功能锻炼，进行15～18个月的规范化抗结核治疗。

后路组后路置钉手术入路及方式同联合组一致。先对病灶对侧进行临时固定，对病灶侧进行开窗，牵开硬膜囊与神经根。合并椎管脓肿时首先进行脓肿清除，显露患椎后缘及椎间隙。牵开硬膜囊、神经根时注意保护，防止脑脊液漏或结核菌经硬膜囊进入脑脊液，防止结核性脑膜炎发生。采用髓核钳、刮匙等清除相邻上下椎体以及椎间隙脓肿、腰椎死骨和硬化骨以及炎性肉芽组织等，必要时经C臂透视确定病灶清除范围与刮匙位置，保证病灶尽可能清除彻底。对于合并腰大肌脓肿者，从破坏侧经已行病灶清除的椎体间隙采用小号导管反复冲洗、吸引，尽可能除尽脓液。术前CT显示若病灶位于双侧，需进行双侧开窗清除病灶。彻底止血后温生理盐水冲洗术腔，以1 g链霉素、1 g异烟肼混合物浸润明胶海绵后，填塞病腔，取自体三面皮质髂骨进行植骨融合，最后安置连接棒锁紧固定，放置引流管，逐层缝合切口。术后处理同联合组一致。

1.3 观察指标

比较两组患者手术相关指标，术前、末次随访Oswestry 功能障碍指数(ODI)[2]、红细胞沉降率、疼痛视觉模拟评分(VAS)[3]以及美国脊柱损伤协会(ASIA)分级[4]，末次随访时采用CT骨融合标准[5]、Bridwell骨融合标准[6]评价植骨融合情况，记录并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

联合组手术时间、出血量、住院时间均显著低于后路组(P<0.05)，两组随访时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组末次随访时，红细胞沉降率、ODI指数、VAS评分、ASIA分级均显著改善(P<0.05)，但联合组ODI指数显著低于后路组(P<0.05)，见表2。末次随访时，联合组CT骨融合标准、Bridwell骨融合分级均优于后路组(P<0.05)，见表3。联合组1例发生髂血管损伤，2例切口感染，并发症发生率12.00%；后路组2 例出现窦道形成，并发症发生率11.11%,两组并发症发生率差异无统计学意义(P=0.715)。

表1 两组手术指标与随访时间比较

表2 两组功能指标比较

表3 两组植骨融合比较

3 讨论

结核杆菌在局部脊柱造成骨组织破坏，形成干酪样坏死、死骨等结核病灶，伴有不同程度的疼痛症状，10%～43%存在神经功能损害。对于合并神经损伤、严重疼痛以及椎体失稳等，外科手术是治疗脊柱结核的重要措施，包括病灶清除、植骨融合以及脊柱稳定性重建等主要步骤[7]。

本研究结果显示，两组末次随访红细胞沉降率、ODI指数、VAS评分、ASIA分级均显著改善(P<0.05)，表明无论前后路还是单纯后路手术，均能够获得良好的近期疗效。但下腰椎前入路病灶清除融合术具有手术视野清楚、显露范围广等优势，目前常用腹直肌外缘及倒“八”字切口。倒“八”字切口通常选择腰大肌脓肿更明显的一侧，能够清晰显露 L1-L5患椎、椎间隙以及腰大肌脓肿，能够在直视下“彻底”清除死骨、脓肿及硬化骨等[8]。对于 L5-S1患病者，因腹直肌、髂骨的遮挡，多采用腹直肌外缘切口，该入路距腰骶椎较近，能够直视下牵开输尿管、髂血管等降低手术风险，且不经腰大肌入路，避免了精索、子宫圆韧带等的损伤[9]。但值得注意的是，前后路联合手术弊端在于手术创伤的增加，本研究联合组手术时间、出血量、住院时间均显著低于后路组(P<0.05)，与既往报道均一致[10]。但随访资料显示，末次随访CT 骨融合标准、Bridwell 骨融合标准评价植骨融合情况，表明前路病灶清除植骨融合效果更好。主要原因在于，单纯后路手术下进行前方植骨需经侧后方置入，具有较大的操作难度，影响了植骨精确度；同时，后路组发生2例结核窦道形成，主要由后路病灶清除不够彻底引起[11]。因此笔者认为，下腰椎结核病灶集中于前柱、合并较大腰大肌、椎旁脓肿者，或术前影像评估后路病灶“彻底”清除困难者，应考虑前路病灶清除与植骨融合。