慢病管理模式对社区老年高血压患者的影响

李妍宏

（山东中医药高等专科学校，山东 烟台 264100）

慢病（慢性非传染性疾病）已严重威胁人类健康和生命，是我国居民死亡的主要原因[1]。相关研究[2-7]报道，2009年全国经医生明确诊断的慢病患者达2.6亿。随着社会的发展，人口老龄化越来越严重，老年人的健康状况日益受到关注。高血压是社区老年人最常见的慢性病之一，是导致老年人心血管疾病的主要危险因素。因此，社区老年人群高血压防治工作任重而道远，如何管理高血压患者是当今社会急切需要解决的问题[8]。本研究对烟台市社区老年高血压人群实施慢病管理模式，探讨其应用效果，以期为今后在慢病管理过程中更好地发挥作用提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 资料

采用便利抽样法选择烟台市400例60岁以上患有高血压的社区老年人为研究对象，随机分为慢病管理组200例（男93例，女107例）和对照组200例（男88例，女112例）。两组在年龄、文化程度、生活习惯、合并症、病史等方面比较均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

高血压的诊断参考《2010年中国高血压防治指南》诊断标准[9]。纳入标准：收缩压≥140 mmHg或（和）舒张压≥90 mmHg，以及确定有高血压病史目前正在服用抗高血压药物者。

1.3 方法

两组均采用常规药物治疗，慢病管理组在常规药物治疗的基础上，实施规范的慢病管理模式：（1）分级分层管理。根据《2010年中国高血压防治指南》中的分级分层标准对高血压患者进行危险分层，然后实施分级管理。1级管理：低危的高血压患者，每3个月随访一次，全年不少于4次；2级管理：中危的高血压患者，每两个月随访一次，全年不少于6次；3级管理：高危的高血压患者，每个月随访一次，全年不少于12次。（2）随访管理。按照分级管理要求，定期对患者进行随访，指导并督促患者服药，同时填写随访记录。随访记录的内容包括随访时间、血压、饮食、生活习惯、体育锻炼情况、用药情况、危险因素、并发症、靶器官损害等。（3）健康教育。以健康讲座、高血压俱乐部、发放宣传材料、播放健康知识影像资料、宣传板报等形式进行相关知识宣传，内容以高血压基本知识、心血管疾病的防治为主，突出高血压的危害性和防治的重要性，宣传健康生活方式，改变高盐、高糖、高脂饮食习惯，根据患者具体情况制订恰当的运动方案，进行用药指导等，并与随访相结合。所有患者均进行6个月随访。

1.4 观察指标

以问卷形式调查患者的生活方式、吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、体重、运动、情绪、对疾病的认知、日常生活方式、自我管理、血压控制情况等。

1.5 统计学方法

运用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者高血压认知情况比较

6个月后，慢病管理组高血压认知达标率为97.0%，对照组为83.0%，经统计学处理，两组差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

表1 两组高血压认知情况比较（n）

2.2 两组患者生活方式比较

经过6个月的慢病管理，慢病管理组的生活方式（吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、运动、情绪波动）明显得到改善，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2 两组患者生活方式比较（n）

2.3 两组患者慢病管理前后血压控制情况比较

经过6个月的慢病管理，慢病管理组血压控制率为93.5%，对照组为72.5%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表3。

表3 两组高血压控制情况比较（n）

3 讨论

3.1 两组生活方式及血压控制情况

调查显示，慢病管理组高血压认知达标率达97.0%，高于对照组的83.0%（P<0.05）；慢病管理组生活方式改变情况优于对照组（P<0.05），血压控制率为93.5%，高于对照组的72.5%（P<0.05）。说明通过规范的慢病管理，患者充分认识到高血压的危害以及非药物治疗的重要性，能够积极采用非药物治疗手段，改变生活方式，因此血压得到了很好的控制。

3.2 针对慢病管理采取的相应措施

3.2.1 合理的社区工作人员配置 首先，社区慢病管理是一项长期、系统的工作，医生要相对稳定，这样才能保证慢病管理工作持续进行；其次，应根据社区慢病患者数量，配备慢病管理人员，保证对社区慢病患者进行有效管理；再次，慢病危险因素及疾病本身情况复杂，慢病管理人员不仅要具备临床医学、流行病学、预防医学、卫生统计学、卫生管理学等医学和公共卫生学知识，还要具备公共关系学、社会心理学、计算机等其他学科知识，因此社区医生必须定期接受全科医学系统培训。

3.2.2 加大社区慢病管理经费投入 足够的经费保障是开展慢病管理的重要环节，其主要用于：（1）提高社区医生待遇，留住及稳定社区慢病管理人员；（2）更新社区健康服务中心诊疗设备，提高社区慢病诊断、治疗和干预水平；（3）开展社区慢病健康教育工作，丰富社区居民慢病知识，培养社区居民主动参与慢病管理意识；（4）社区医生培训，提高医生综合素质，慢病诊断、治疗、保健服务水平以及对患者进行健康教育和行为干预的能力，帮助患者改变不良生活方式、行为习惯，改善医患关系，更好地开展社区慢病管理工作。

3.2.3 完善慢病管理机制 面对慢病，不转变观念，单从医学角度治疗是解决不了问题的。世界卫生组织总干事陈冯富珍女士明确指出，慢病不再只是一个医学问题，而是一个发展问题，是一个政治问题[10]。我们面临的主要健康问题是因环境和生活方式改变带来的健康危险因素增加和由此导致的慢病大流行。因此，必须全面考虑生物、心理、社会和环境对慢病的影响。这就需要政府加强宣传慢病对人类健康和社会发展造成的危害，创造良好生活环境，倡导健康生活方式，提高群众对慢病的认识。同时，还应建立科学的监督评估机制，逐步完善监督体系，健全社区卫生服务网络，使社区慢病档案管理能够真正为慢病患者提供连续、综合、协调、整体的卫生保健服务。建立一支防治结合、技术全面的卫生保健队伍，消除人群危险因素，降低慢病发病率。对筛选出的高危人群进行有针对性的干预，帮助患者提高控制疾病和自我保健能力，改变生活方式，提高生活质量，降低发病可能。寻求广泛的社会支持，使慢病管理真正形成政府领导、多部门配合、人人参与的健康管理体系，使社区卫生机构真正成为社区慢病防治工作的平台。

3.2.4 医改为慢病管理模式的实施提供机遇 医改提出的“四梁八柱”中“全面加强公共卫生服务体系建设”“进一步完善医疗服务体系”将建立疾病防治网络、加强健康教育与促进、慢病管理等列为重点，强调基层医疗卫生服务体系在慢病防治及健康管理方面的重要性[11]。基于医改要求，社区卫生服务功能被定位为“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”六位一体，而在慢病防治方面，社区卫生服务机构的主要任务包括一级危险因素预防、二级早期疾病干预及三级慢性病并发症预防和康复，其在慢病管理中的重要性也得以全面提升。