负压封闭引流术（VSD）在眼镜蛇咬伤创面修复中的应用及护理

胡华芳

（柳州市中医医院，广西 柳州）

0 引言

眼镜蛇为我国十大毒蛇之一，主要分布在长江以南地区[1]。眼镜蛇咬伤占蛇伤发病率的16.68%，病死率为16%[2]。眼镜蛇蛇毒含有多种对组织及血管造成损害的物质，如磷脂酶A使机体释放组织胺、5羟色胺及缓动素，可引起组织水肿炎症反应及剧烈疼痛，细胞毒素和蛋白水解酶可破坏血管壁，引起出血和组织损伤形成溃疡，甚至发生大片深部组织坏死[3]。眼镜蛇咬伤导致局部皮肤组织坏死的治疗和护理一直是临床的棘手问题[4]。

负压封闭引流技术（VSD）是1992年德国ULM大学Fleischmann首创发明的[5]。90年代由裘华德教授引入我国，并改良了该技术。后来这技术广泛应用于创伤、感染、烧伤等严重软组织损伤的治疗，均取得良好效果。本文就我科近年来开展了VSD技术在眼镜蛇咬伤创面修复中的应用和护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取2017年3月至2019年9月我科收治的92例眼镜蛇咬伤患者。纳入标准为：符合眼镜蛇咬伤标准，以患者就诊时携带的毒蛇、现场拍到蛇的相片或由患者辨认图谱，并结合临床表现予以确诊。排除其他毒蛇咬伤及合并器官功能障碍衰竭者；排除既往有心血管、肾、肺、造血系统、凝血功能严重障碍的患者。将92例随机分为对照组和观察组，对照组46例，男 29例，女17例，平均（42.5±7.6）岁，使用传统治疗方法；观察组46例，男30例，女16例，平均（43.2±8.4）岁，使用VSD术。比较两组的创面肿胀消退时间、换药次数、住院天数、疼痛程度。

1.2 治疗方法

对照组：予伤口切开扩创排毒，糜蛋白酶局部封闭；尽早使用抗蛇毒血清；使用抗生素、糖皮质激素；预防使用破伤风抗毒素；季德胜蛇药片口服及外敷，对创面每天进行换药清创。

观察组：采用相同的常规治疗后，立即彻底清除患肢坏死的皮肤和开放所有死腔，清洗创面周围皮肤。根据伤口面积的大小和形状裁剪VSD敷料，使引流管的端孔及侧孔全部包裹在敷料内，创面与敷料充分接触，然后把裁剪好的敷料进行缝合固定，擦干净创面周围皮肤，最后用医用生物透性薄膜封闭创面及敷料。出路引流管连接中心负压吸引装置和引流瓶，调节负压维持在0.04～0.06 MPa。入路引流管连接输液器用生理盐水或加入抗生素冲洗创面。常规持续负压引流5～7 d后，检查创面恢复情况，如果肉芽组织新鲜，生长好则停止负压引流；否则重新更换VSD敷料继续引流。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者肢体肿胀消退时间、换药次数、住院天数、疼痛程度对比，观察组均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者效果对比（±s）

表1 两组患者效果对比（±s）

组别 例数 肿胀消退时间（d） 换药次数 住院天数（d）疼痛程度（分）观察组 46 4.8±1.2 3.4±1.5 15.2±1.7 5.3±1.4对照组 46 8.6±2.3 7.2±1.8 21.5±2.4 7.6±1.9

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

多数患者担心预后和经济，心理负担重，易产生焦虑心理。因此，我们要耐心的向患者和家属讲解VSD引流术的目的、方式、优点及重要性，并介绍治疗成功的病例，树立患者的信心，积极配合治疗。

3.1.2 准备负压装置

我科使用中心负压吸引装置，电动吸痰器不能长时间连续使用，以免发生火灾。

3.2 术后护理

3.2.1 VSD引流管的观察与护理

确保有效的负压是决定引流成败的关键，所以维持恒定的负压是VSD引流管护理的重要内容。（1）保持引流管通畅，责任护士每2小时定期观察并记录引流管是否有效负压及通畅。首先，要保证压力合适，调节负压维持在0.04～0.06 MPa；其次，要检查各管道是否通畅、接口处紧密连接，妥善固定引流管，防止扭曲、折叠和堵塞。如出现引流不畅、堵管，可在无菌操作下松开VSD连接管，用50 mL注射器从VSD敷料端引流管先行抽吸，再用生理盐水冲洗，必要时更换管道。（2）负压效果观察，透膜下PVA如果瘪陷表示管型存在，引流有效；VSD敷料如果鼓起、不见管型，说明负压失效；其原因主要是引流管堵塞或负压源异常。比如引流管被患者压迫、折叠；负压表损坏；引流管接头处连接不紧密等，找到原因并做相应的处理。在VSD敷料外和压力管道上贴上标识贴，方便护士查看，方便交接班[6]。（3）观察并记录引流液的色、质、量，如果发现短时间内引出大量新鲜血液，应立即关负压，并马上通知医生。查看创面内是否有活动性出血，并做相应的处理。每天夜班统计并汇报24 h引流量。（4）负压瓶的位置要低于创面60～100 cm，有利于引流，且应放于安全位置防止踢倒。（5）更换引流瓶，常规每天夜班更换1次，避免冲洗液滞留在创面及敷料VSD中，引起半透膜压力突然升高，粘贴处掀开或破裂，致引流失败[7]。在更换引流瓶时一定要用止血钳先夹闭引流管，以免负压失效。应注意严格无菌操作，且在引流瓶内预先放置100 mL的生理盐水并做好标识，防止引流液黏附在引流瓶的内壁难以清洗。使用过的引流瓶可用1000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min，再用灭菌蒸馏水冲瓶3次，晾干、密封备用。（6）每天观察肿胀消退情况，测量并记录患肢的周径，并与健侧肢体对比，第1次测量者用油性笔划好线，以免每次测量的点不同造成误差。（7）在患者床旁备好2把止血钳和1包纱布，以便当脱管等意外发生时应急处理所需。

3.2.2 疼痛护理

应了解患者疼痛的性质、程度及其影响因素，正确评估疼痛水平，可采用放松疗法以分散其注意力，必要时给予镇痛剂，保证充足睡眠。

3.2.3 饮食护理

鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物，多饮水，以促进感染性毒素排泄及创面肉芽组织的生长，防止便秘的发生。

3.2.4 功能锻炼

观察患肢肢端末梢的血液循环，予患肢处于功能位，应指导患者循序渐进进行关节主、被动运动，远端关节的屈伸、旋转练习及肌肉等张收缩运动等。

3.2.5 皮肤护理

定期协助患者翻身、拍背，垫水垫、用枕头等将骨突处悬空，防止产生压疮。

3.2.6 健康宣教

告知患者及家属翻身时不能牵扯、压迫、折叠引流管，避免按压VSD敷料，否则，吸附的液体会被挤压到周围皮肤上，导致半透膜粘贴不牢。

4 讨论

眼镜蛇蛇毒是混合毒素，既有神经毒又有血液毒，血液毒素可引起局部皮肤软组织肿胀坏死。以往的治疗主要是定期清创换药，患者住院时间长、费用高，肢体致残率较高；而负压封闭引流技术（VSD）通过多孔、富有弹性、无刺激性敷料联合生物性半透膜等将创面密封覆盖，并通过负压全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收；半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，将开放创面变为闭合创面，减少感染和换药次数；可控制的全方位负压作用，为主动引流提供了动力，增加创面血液供应，改善微循环，促进肉芽组织生长，为后期清创缝合创造了良好条件。治疗时间明显缩短，减少患者换药时痛苦，减轻工作量，并能有效地避免交叉感染[8-9]。充分说明VSD技术适用于眼镜蛇咬伤创面修复，值得临床推广及应用。