超重及肥胖对胚胎玻璃化冷冻损伤的影响

马文红 张玉 李忻琳 韦立红 唐妮

柳州市妇幼保健院生殖助孕中心（广西柳州545001）

超重/肥胖已成为全球性的流行性疾病，其发病率不断增加。世界卫生组织（world health organization，WHO）报道［1］，2014年全球超重成年人口数量已超过19 亿，占总人口的39%；其中肥胖人口数量达6 亿，占总人口的13%。2014年MARIE 等［2］统计我国2013年女性超重及肥胖人口数量占总人口的27.4%，其中肥胖占5%。

近年来，超重/肥胖对辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）结局的影响成为研究热点。超重/肥胖能降低新鲜周期胚胎着床率及临床妊娠率，增加自然流产率［3-6］。玻璃化冷冻是一种将胚胎短暂暴露在高浓度冷冻保护液后迅速置于液氮内保存的技术手段，其经济、快速，可提高患者每取卵周期的累积妊娠率，已广泛应用于ART 中。而超重/肥胖对胚胎的玻璃化冷冻损伤、胚胎解冻移植后妊娠结局及其对解冻胚胎移植（thawed embryo thansfer，TET）周期的影响尚不明确。

本研究分析不同体质量指数（body mass index，BMI）不孕女性行体外受精/卵母细胞浆内单精子注射-胚胎移植（In-vitro fertilization/Intracytoplasmic sperm injection-Embryo transfer，IVF/ICSIET）新鲜及解冻移植周期的妊娠结局，以明确相对正常体重女性，超重及肥胖对TET 周期妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2013年5月至2015年12月于我中心行IVF/ICSI-ET 患者，共5 466 周期，其中新鲜移植3 254 周期，解冻移植2 212 周期。本研究已通过柳州市妇幼保健院伦理委员会的批准。

入组患者排除复发性流产、宫腔粘连病史、生殖道畸形、子宫内膜异位症、输卵管积水未行结扎等影响胚胎着床的因素，所有患者均为第1 次新鲜移植或第1 次解冻移植，每位患者仅入组1 次。将患者分为新鲜移植组及解冻移植组，每组患者根据BMI 分为低体重组（＜18.5 kg/m2）、正常体重组（18.5～23.9 kg/m2）、超重组（24.0～27.9 kg/m2）及肥胖组（≥28.0 kg/m2）。

1.2 促排卵方案、胚胎培养、移植及黄体支持本研究纳入患者促排卵方案分为3 种：黄体期长方案，拮抗剂方案及微刺激方案。

诱发卵泡成熟后36～37 h 在阴道B 超下穿刺取卵，根据精子参数及既往受精史行常规IVF 或ICSI 后行胚胎培养。

取卵后第3 天行第3 天卵裂期胚胎或者第5 天囊胚移植；如果患者为卵巢过度刺激综合征高危患者、子宫内膜薄及其他不适合新鲜移植的因素，则冷冻2 个第3 天卵裂期胚胎，余继续培养至第5 天行囊胚冷冻，后行解冻移植。TET 的内膜准备行自然周期、促排卵周期或激素替代周期方案（hormone replacement therapy，HRT）。在胚胎移植后，自然周期/促排卵周期每日口服黄体酮（地屈孕酮，10 mg，tid），HRT 周期每日肌注黄体酮60 mg/d。

移植后14 d 测血β-HCG 确定是否妊娠，移植后35 d 超声检查宫内孕囊以确定临床妊娠。如果妊娠确立，新鲜周期、解冻周期自然周期及促排卵周期黄体支持持续使用至孕7 周，人工周期持续使用至孕10 周。

1.3 观察指标本研究主要观察指标为活产率（具有活产的患者数/移植周期数），次要观察指标为临床妊娠率（宫内妊娠+宫外妊娠患者数/移植周期数）及流产率（流产患者数/宫内妊娠数）。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 进行统计分析。连续型变量资料采用均数±标准差进行描述，分类变量资料采用率或构成比（%）进行描述。不同BMI分组对新鲜移植和解冻移植在活产率、临床妊娠率及流产率等妊娠结局的影响采用Logistics 回归模型，并评估分析粗OR值及调整年龄、不孕原因、促排卵方案、移植D3/D5 胚胎、移植胚胎数目、移植优质胚胎数等协变量后的OR值及95%置信区间（95%CI），检验水准均为α=0.05。

2 结果

2.1 4 组患者一般情况新鲜移植周期共纳入3 254例患者，其中低体重组438例，正常体重组2 210例，超重组516例，肥胖组90例（表1）。解冻移植周期共纳入2 212例患者，其中低体重组280例，正常体重组1 519例，超重组354例，肥胖组59例（表2）。

2.2 超重/肥胖对胚胎玻璃化冷冻妊娠结局的影响以正常体重组为参考。在新鲜移植组，低体重对活产率（OR=1.13，95%CI：0.91～1.40）、临床妊娠率（OR =1.17，95%CI：0.95～1.45）及流产率（OR =0.90，95%CI：0.60～1.37）均无明显影响；超重明显降低活产率（OR=0.77，95%CI：0.63～0.94）、临床妊娠率（OR=0.80，95%CI：0.65～0.98），对流产率（OR=0.91，95%CI：0.62～1.33）无显著影响；而肥胖对活产率（OR=0.94，95%CI：0.61～1.45）、临床妊娠率（OR =0.78，95%CI：0.50～1.21）及流产率（OR =1.76，95%CI：0.91～3.41）的影响均不显著（表3～5）。

玻璃化冷冻后移植组，低体重对活产率（OR =1.09，95%CI：0.83～1.43）、临床妊娠率（OR=1.01，95%CI：0.77～1.32）及流产率（OR =1.20，95%CI：0.74～1.96）均无明显影响，与新鲜移植组结局相似；超重对活产率（OR=0.94，95%CI：0.73～1.21）、临床妊娠率（OR =1.02，95%CI：0.80～1.30）及流产率（OR =0.73，95%CI：0.43～1.24）同样均无明显影响，与新鲜移植结局不同；肥胖对活产率（OR=0.94，95%CI：0.53～1.65）、临床妊娠率（OR =0.68，95%CI：0.39～1.18）及流产率（OR=2.19，95%CI：1.01～4.81）均无明显影响，与新鲜移植结局相似（表3～5）。

3 讨论

本研究发现无论在新鲜移植组或解冻移植组，低体重患者相对正常体重组，活产率、临床妊娠率及流产率均无明显差异；超重患者在新鲜移植组相对正常体重组，其活产率及临床妊娠率均显著降低，流产率无明显差异；而在解冻移植组，超重对活产率及临床妊娠率无明星影响；相对正常体重组，肥胖组患者的活产率、临床妊娠率及流产率在新鲜移植组及解冻移植组均无显著差异。以上的研究结果说明超重/肥胖并不加重胚胎玻璃化冷冻损伤。

肥胖对ART 结局的影响研究较多，肥胖患者胰岛素抵抗、瘦素抵抗及高雄激素血症的发生率明显增加，这些均会影响到卵巢的反应性及胚胎移植后的妊娠结局［5］。多数研究结果认为，相对正常体重组，超重及肥胖患者临床妊娠率明显降低，活产率显著降低，流产率明显上升［3，6-8］。本研究结果也发现相对正常体重组，超重组患者活产率及临床妊娠率均明显下降，流产率差异无统计学意义；但肥胖组活产率、临床妊娠率及活产率相对正常体重组均差异无统计学意义，考虑与病例数较少有关（n=90）。

表2 解冻移植4 组患者情况分析Tab.2 Basic characteristics of patients in 4 thawed embryo transfer groups例（%）

表3 BMI 对胚胎玻璃化冷冻后活产率的影响Tab.3 The effect of BMI on live birth rate of vitrified embryo transfer

但女性肥胖是否加重胚胎的玻璃化冷冻损伤，目前尚未明确。玻璃化冷冻已广泛应用于ART 中。所有胚胎在玻璃化冷冻过程中因高浓度的冷冻保护液及温度变化均受到形态及功能的损伤，但损伤的程度及复苏后的存活率、发育速率与种属、胚胎内脂肪含量、胚胎发育阶段及来源有关，种属间胚胎玻璃化冷冻损伤程度的差距主要由脂肪含量不同引起。

表4 BMI 对胚胎玻璃化冷冻后临床妊娠率的影响Tab.4 The effect of BMI on clinical pregnancy rate of vitrified embryo transfer

表5 BMI 对胚胎玻璃化冷冻后流产率的影响Tab.5 The effect of BMI on abortion rate of vitrified embryo transfer

卵泡液内游离脂肪酸浓度与血浆中呈正相关［9］。肥胖及短期内营养过剩使细胞摄取大量外源性的脂肪酸、甘油三酯及胆固醇等脂类，而升高的血糖水平也引起细胞自身脂肪合成增加，引起非脂肪组织内的脂质积累显著增加［10-11］；女性BMI与卵泡液内甘油三脂的含量呈正相关，超重及肥胖女性卵泡液内甘油三脂含量明显高于正常体重组［12］。笔者既往针对小鼠的研究发现，肥胖小鼠第3 天胚胎内脂滴含量明显高于正常对照组［13］。

本研究发现相对新鲜移植周期，在解冻周期移植中，超重与正常体重组间活产率及临床妊娠率的差异性消失，说明超重/肥胖并不加重玻璃化冷冻损伤。

这与猪/牛胚胎内高脂滴含量加重胚胎玻璃化冷冻损伤结果不同［14-17］，考虑与人胚胎内脂滴含量较低不足以加重玻璃化冷冻损伤有关［18-19］。另一可能的原因是经过玻璃化冷冻后，正常体重组胚胎与超重/肥胖组胚胎间质量的差异减小，从而缩小了移植后组间的妊娠结局差异。JUNGHEIM 等［20］行Meta 分析，研究了接受异体胚胎移植患者的临床结局，未发现受者的BMI 与胚胎着床率、妊娠率、流产率及活产率的相关性，说明超重/肥胖降低妊娠率的主要原因在于对胚胎质量的影响［21-22］。

本研究通过大量数据分析，首次研究中国女性超重/肥胖对胚胎玻璃化冷冻损伤的影响，明确超重/肥胖并不加重玻璃化冷冻损伤。研究的不足之处在于本研究为单中心、回顾性分析，肥胖组病例数较少（新鲜移植90例，冷冻移植59例），后期需进一步扩大病例数，并通过小鼠实验确定肥胖对胚胎玻璃化冷冻后分子水平的变化。综上所述，本研究发现中国女性超重/肥胖并不加重胚胎玻璃化冷冻损伤。