这种脂肪肝差点夺走产妇的性命

彭婷

17：20是去是留？

“彭老师，你过来看一个病人，凝血功能很差，纤维蛋白原只有0.35。”纤维蛋白原是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，正常范围一般在2～4。

“这么低的纤维蛋白原，肝功能有吗？”我隐隐有了不好的预感。

奔到病房，看到一个消瘦、萎靡、面色蜡黄的孕妇恹恹地坐在床上。

孕妇45岁，这是第4胎，恶心、乏力1周，腹痛8小时。有子宫收缩，胎心监护显示频发晚期减速，门诊检查报告提示肝功能、肾功能、血糖、凝血功能全部异常。我和金平县人民医院产科主任莫玲对视一眼，脑内同时警铃大振：“妊娠期急性脂肪肝！”

妊娠期急性脂肪肝，其凶险程度绝不亚于羊水栓塞，比较罕见，发病率在1/7000到1/20000之间，可一旦发病，死亡率极高。在以前医疗设施有限的时候，其死亡率高达80%，近年来虽有所下降，但也接近20%。目前对妊娠期急性脂肪肝的处理都是个例的经验分享，没有标准化建议。而此刻，病情就像脱了缰的野马，横冲直撞地破坏着孕妇的肝肾、凝血、代谢功能。

纠正凝血功能障碍的同时需尽早终止妊娠，但孕妇身体情况不容乐观，谁也不知道她能不能承受住这一刀。我们立即采取积极保肝、安排申请血浆、低温冷沉淀、家属谈话、告病危等措施。

我和莫玲商量：“以我们目前二级医院的设施和条件，这么重的病人应该转上级医院。”

但是难题也摆在眼前：当时公路塌方、堵车，就算转到上级医院，顺利的情况下也要3个小时，如果慢的话还不知道什么时候能到。此刻孕妇胎心监护提示胎儿濒危，延误处理无疑是看着胎儿死在肚子里。而且产妇已经有宫缩，不知道会不会生在路上。但不转院的话，病情后续进展无法预料，万一在这儿抢救，不知道能不能使产妇转危为安。

抉择在此刻变得如此艰难，这源于未知和难以预料，以及沉甸甸的责任。

17：50是剖是顺？

时间仅仅过了半个小时，孕妇的病情逼我们做了选择。

“胎膜破了。羊水III度，黑褐色。”孕妇快生了！这个时候转院，無疑会让她更接近死亡，只能留下了。我们与疾病的硬仗已经无可避免。

一个已经生育过3胎，又腹痛了8小时的孕妇，宫缩已经少于4～5分钟/次，虽然宫口还没有扩张，但离分娩也没有多少时间了。但以孕妇现在的凝血功能，产后大出血的风险几乎接近100%。此刻容不得半点犹豫，应启动全院抢救机制，调配全院的力量配合抢救！

但抉择又摆到了我们面前：分娩方式是顺还是剖？产妇已经临产，胎膜已破，可能距分娩的时间不远，胎儿监护濒危，丈夫强烈要求保大人，放弃胎儿；剖的话也面临凝血功能障碍，手术创面大，术后出血会使凝血功能雪上加霜。

我和莫玲权衡半天，还是决定剖。既然终止妊娠才是那把快刀，全身状况的崩溃是不能扭转的，刀切得越早才能越早理清乱麻。

18：50情况好转

血浆低温冷沉淀已经输注，宝宝剖宫产娩出后评分虽差，但还有生机，抢救后马上转新生儿科治疗。而产妇子宫收缩尚可，术后复查纤维蛋白原升至1.5。一切似乎预示着情况好转，我们稍稍松了一口气，继续输注低温冷沉淀、血浆，监测血气，调整电解质紊乱，观察尿量，腹腔引流量。

21：20警报又拉响

“阴道流血多，约300毫升，无血块。”术后不到3小时，警报又拉响了！我们紧急放置宫腔球囊压迫，填塞阴道纱布压迫，继续大量申请血制品。事实证明我们所有的担心都不多余：体温测不出，血气pH7.17（正常范围7.35～7.45），乳酸4.3毫摩尔/升（正常范围0.5～1.6），尿量少。此刻，产妇已经迈入了死亡三角：酸中毒、低体温、凝血功能障碍，所有人都感受到了死神那深深的恶意。

“纠正酸中毒，速尿泵起利尿！保温！”院长、援建队员、医务科、麻醉科、妇科、检验科，全院所有配套科室都发动起来，围绕产妇运转。

间歇喘息时，我有些茫然，一个声音在心底拷问：“把她留在这对吗？给她剖对吗？如果继续出血要切子宫了，后面还出血怎么办？如果我不做这些决定，她会不会是另一种结局？”

23：30切除子宫

“阴道大量出血，无血块，约400毫升。”

“麻醉、切子宫！”我们没时间犹豫，最终还是做出了切除子宫的决定，“家属谈话告知预后，继续输血、注意维持出量。”

次日0：30焦灼等待

血从两路源源不断地输入产妇体内，子宫切除很顺利。但是，她能挺过来吗？急性脂肪肝病情一旦启动，就像多米诺骨牌，倾颓之势立现，可能在极短的时间内就全盘崩塌，毫无回天之力。所以一旦诊断，就是和死神抢跑，没有最佳时机，就是比谁更快、更尽力。

“血气7.24，乳酸6。”

“再用碳酸氢钠。中心静脉压14，速尿加快泵速。”

所有抢救小组的成员都在焦灼地等待，凝血功能能否纠正，各器官衰减能否扭转，还要看产妇的自身生命力。不知道还要多少血才能挽回生命。

次日凌晨2：50身体指标好转

凝血功能回报：“纤维蛋白原2.45，其他凝血指标好转、肝肾功能指标下降。血气pH值7.43，乳酸 4.3。”

次日凌晨6：00黎明的曙光

凝血功能回报：“纤维蛋白原2.5。血气pH值7.42，乳酸4.0。”黎明的曙光突破晨雾，露出了一点点金光。所有医务人员都暂时松了一口气。

这场恶仗打到现在，产妇的命算是保住了。但她的机体各器官受损严重，能否恢复，恢复到什么程度，死神是否还有后招，这些都未可知。这一次，我们和死神打了个平手。

目前，病人已经转到州医院ICU监护，未来她还有无数的关要过。而我们也需要在这场“战役”中不断总结和反思。

科普贴士

妊娠期急性脂肪肝是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的疾病。虽然名字听上去并不严重，却是一种会夺人性命的疾病。主要病变为肝脏脂肪变性，常伴有急性肝肾功能、弥漫性血管内凝血（DIC）等多器官功能衰竭，威胁孕妇和胎儿的生命安全。

●这种病偏爱怀双胎或男宝的孕妈

妊娠期急性脂肪肝的发病原因目前并不明确，通常妊娠期急性脂肪肝发生在孕期28～40周，以26～30岁孕妇较为常见。其中14%是双胎孕妇，胎儿男女性别比为3： 1。因此，在孕晚期的双胎孕妈和怀着男宝的孕妈是高危人群。

●孕晚期厌食、恶心要当心

妊娠期急性脂肪肝起病急，进展快，严重者可迅速昏迷甚至死亡。

孕晚期出现下面这些症状的准妈妈可要注意了，一定要尽快到产科就诊。

★不明原因的恶心、呕吐。

★不明原因的皮肤黄。

★不明原因的胃口差。

●抢救关键：早发现早诊断早终止

由于妊娠期急性脂肪肝病因不明，所以目前也没有针对性的预防方法。治疗上，目前唯一的办法就是一旦确诊，马上终止妊娠。

一般来说，如果从发病刚开始的7天内能够及时发现并终止妊娠，那么孕妇的存活率会比较高。即早发现、早诊断、早终止，预后越好。

各位孕妈一定要记得：定期产检、谨遵医嘱才能最大程度地规避孕期风险，平安顺利地诞下健康宝宝。