拇指近节指骨粉碎性骨折并本奈氏骨折1例报道

孙天峰

(武威市中医院 骨二科，甘肃 武威 733000)

手的运动在人们的日常生活中举足轻重，它不仅参与了许多简单的活动，而且几乎所有的精细活动都离不开手指的运动，近年来随着人们生产劳动的机械化，手外伤也随之增多，病情也日趋复杂严重。有数据显示，在人们的日常生活中90%的活动需要手来完成，因此手外伤的积极有效治疗，对于手功能的恢复极其重要[1]。据统计，掌骨骨折发生率为32%，近节指骨为17.3%，中节指骨为5.7%，末节指骨为45%[2]。拇指的功能活动占整个手的50%，因此拇指损伤的诊断治疗也更为重要。拇指指骨骨折同时合并掌骨本奈氏骨折较为少见，本研究报道就我院收治的1例病例结合目前的治疗现状进行分析报道。

1 病例资料

一般情况：患者男，55岁，因“重物砸伤致左手拇指肿痛畸形伴活动受限2h”入院。现病史：患者自诉入院前2h干活时不慎被重物砸伤左手拇指，当即感疼痛，动则疼痛加剧，继而肿胀，局部皮肤青紫，伤后即来我院就诊，经门诊医师初步诊查行X片检查后门诊以“左手拇指外伤”收住我科。

既往史、家族史、个人史：患者既往有慢性肝炎病史5年余，无其他慢性病史。

体格检查：左手肿胀明显，尤其以拇指为重，左手拇指及前臂可见多处皮肤青紫瘀斑，拇指活动受限，拇指近节指骨压痛明显，可扪及摩擦感，可闻及摩擦音，纵向挤压痛（+），拇指掌骨基地部压痛明显，有弹跳感，拇指指间关节屈伸活动可，患指血运、感觉正常。

实验室检查：血常规示：白细胞数目2.56×109/L、中性粒细胞数目1.91×109/L、淋巴细胞数目0.38×109/L、血小板数目 70×109/L、红细胞数目 5.08×109/L；肝功能：谷丙转氨酶61U/L、谷草转氨酶44U/L、总胆红素25.4umol/L、间接胆红素19.1 umol/L，乙肝三系统：小三阳，肝纤维化四项：三型前胶原N端肽44.38ng/mL、IV型胶原40.98ng/mL，其余未见明显异常。

影像学检查：术前行患指正斜位X片及CT片检查，X片表现如图1所示：

图1 术前X片表现

2 诊断治疗及预后

患者入院后积极完善相关检查结合X片及CT检查初步诊断为：（1）左手拇指近节指骨粉碎性骨折；（2）左手拇指掌骨干骨折；（3）左手拇指本奈氏骨折；（4）慢性病毒性乙型肝炎；（5）肝硬化。 患者入院后积极完善相关检查，明确诊断，予20%甘露醇125mL,ivgtt,Tid,48h内冷敷治疗，48h后予热敷治疗，一周后患肢肿胀明显缓解安排手术治疗。

手术过程：患者仰卧于手术台上，麻醉方式采用臂丛神经阻滞麻醉，麻醉生效后左上臂绑止血带，术前碘伏溶液常规消毒3遍，铺无菌巾单，抬高患肢驱血后止血带充气加压。取拇指近节指骨背侧正中纵向切口，依次切开皮肤，截止背侧静脉血管，显露拇长伸肌肌腱中央束，在其中央纵向切开并先拇指远节及近节延伸，剥离指骨干部骨膜，切开关节囊显露指骨髁部及基底部关节面，见关节面均塌陷错位，指骨体部为粉碎性骨折。先复位指骨基底部骨折块，临时用克氏针固定，然后复位指骨体部骨折块用克氏针固定，再复位指骨髁部骨折块，用复位钳维持复位并用1枚螺钉固定，指骨体部也用螺钉固定替代克氏针临时固定，指骨基底部也用螺钉替换临时固定的克氏针，指骨体部背侧桡侧放置T型锁定微型钢板，固定髁部、体部及基底部，活动手指见骨折断端固定稳态。然后术者牵引拇指掌骨，并外展、旋前患指，助手在拇指掌骨基地部向掌侧挤压，维持复位，用2枚克氏针依次通过拇指掌骨近端桡侧进入分别固定于第二掌骨及大多角骨。通过C型臂拍片，见骨折断端固定稳妥，第一腕掌关节复位良好，关节面平整，折断克氏针并折弯置于皮肤外侧。松止血带，冲洗切口后仔细止血后缝合关节囊、肌腱及皮肤。术后予头孢唑林钠抗炎治疗，继续予20%甘露醇消肿治疗，术后复查X片，如图2所示。

图2 术后X片表现

术后情况：患者术后3周即开始逐步进行指间关节的活动训练，术后6周复查X片示掌骨基地部骨折愈合良好予拔除克氏针内固定，并积极进行拇指外展、内收活动训练，术后3月复查，拇指功能恢复良好。

3 讨论

手是人类最精巧的器官之一，即便是最有经验的骨科医生，也无法确保骨折愈合后手指无畸形，无肌腱粘连，无关节活动受限或障碍。早在1924年，美国医生Tennant就开创了用钢制唱片针固定掌骨的先河，多年以来克氏针固定手指骨折被许多骨科专家视为金标准，但是克氏针固定存在着内固定松动，骨折分离，骨折延迟愈合，感染等并发症。目前对于指骨、掌骨骨折的治疗仍以保守治疗，克氏针固定治疗，微型钢板治疗为主，由于手指功能的复杂、灵活性，患者对手指治疗后功能的期望也较高，有学者也提出了掌骨、指骨治疗的原则：解剖复位，坚强固定，早期进行功能活动的三原则[3]。微型钢板固定可以更加容易地达到上述要求，但是钢板固定时骨膜剥离广，影响肌腱活动，费用较高，二次手术等缺点，是不可忽视的问题。有些学者提出了，对于简单骨折，考虑到近节指骨皮下组织较中指丰厚，应该优先考虑微型钢板内固定治疗，而中节指骨则可优先考虑克氏针内固定治疗[4]。

对于本奈氏骨折，有学者对切开复位内固定(ORIF)和经皮闭合复位内固定术(CRPF)在预防创伤性骨关节病、握力、疼痛、功能损伤、感染及手术时间进行了回顾比较，认为目前数据不能证实切开复位内固定在预防创伤后关节病方面的作用，而且认为切开复位内固定失败和疼痛的发生率较高，综合考虑经皮内固定优于切开复位内固定[5]。也有学者通过对50名患者10年的随访研究认为，ORIF与CRPF在预防创伤后关节炎方面，进ORIF解剖复位的必要性似乎不那么重要，只要固定后骨折间隙持续不超过2mm，CRPF可以安全地治疗本奈氏骨折[6]。

结合本病例，我们认为对于拇指近节指骨粉碎性骨折并本奈氏骨折患者，进行微型钢板内固定和克氏针结合治疗的手术方式创伤小，骨折断端更加稳定，患者可以早期进行指间康复训练，是一种可行的治疗方式。